河南省鶴壁市人民醫(yī)院核磁共振室(河南 鶴壁 458030)

李風(fēng)蓮

脊柱關(guān)節(jié)炎是有特定病理及遺傳學(xué)特征的慢性炎癥風(fēng)濕性疾病之一，強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)為較典型的一類，有發(fā)病率、致殘率高的特點(diǎn)，可累及骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac joint,SIJ)和脊柱等中軸關(guān)節(jié)，早期癥狀特異性不顯著，增加了臨床診治難度[1]。AS發(fā)展至一定程度必然引起髖關(guān)節(jié)受累，引發(fā)肢體功能障礙，造成髖關(guān)節(jié)受累的主要早期改變是髖臼的囊狀骨質(zhì)遭到破壞[2]。常規(guī)采用的X線片及CT檢查診斷AS病變時(shí)僅顯示骨骼結(jié)構(gòu)改變，對(duì)周圍軟組織顯示常不理想，尤其是X線片檢查特異性較低，而MRI對(duì)滑膜、軟組織及骨髓等病變顯示良好，在SIJ病變方面較X線及CT有獨(dú)特的診斷優(yōu)勢(shì)[3]。本研究以CT為對(duì)照，分析MRI診斷早期AS患者SIJ病變分級(jí)的臨床價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2018年6月我院收治的早期AS患者88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)，且有髂關(guān)節(jié)及腰骶部不同程度僵硬、疼痛，活動(dòng)受限，腿部有麻木、晨僵現(xiàn)象，活動(dòng)后緩解；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血沉增快，C反應(yīng)蛋白水平升高，血清類風(fēng)濕因子檢查均呈陰性，82例(93.18%)人類白細(xì)胞抗原(HLA-B28)檢測(cè)陽(yáng)性；(3)患者意識(shí)清晰，積極配合參與本研究，完成相關(guān)檢查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并類風(fēng)濕性疾病、外周性關(guān)節(jié)炎、精神性相關(guān)疾病；(2)妊娠或哺乳期婦女。其中男59例，女29例；年齡20～51歲，平均(35.48±3.67)歲；病程7個(gè)月～7年，平均(3.54±0.38)年；AS疾病活動(dòng)性指數(shù)(BASDAI)3.0～7.1分，平均(5.04±0.53)分。本研究在我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：CT檢查：應(yīng)用GE 64層螺旋CT掃描儀進(jìn)行CT檢查，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍：髂嵴上緣至恥骨聯(lián)合下緣，檢查骶髂關(guān)節(jié)層面時(shí)保持層厚為5mm，參數(shù)設(shè)定：管電流300mAs，管電壓120kV，掃描層厚6mm，重建層厚1.25mm，矩陣512×512，螺距1.0，準(zhǔn)直0.6mm，以雙床觀察且對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的掃描為主行全身關(guān)節(jié)連續(xù)性掃描。MRI檢查：應(yīng)用美國(guó)GE公司提供的Signal 1.5T核磁共振儀，脊柱線圈，患者取仰臥位，保持人體正中矢狀面及床面長(zhǎng)軸中線一致，進(jìn)行斜冠狀面及軸位掃描，層厚4mm，掃描序列及參數(shù)設(shè)置：①常規(guī)自旋回波(SE)T1WI序列：TR 500ms，TE 15ms，層間距1.0mm，矩陣217×256，采集2次，②快速自旋回波(TSE)T2WI序列：TR 3200ms，TE 90ms，矩陣256×256，采集4次，③抑脂T2加權(quán)、短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列：TR 1000ms，TE 55ms，矩陣192×256，采集4次，觀察關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)病變情況，仔細(xì)檢查SIJ旁骨髓水腫、骨質(zhì)硬化及脂肪沉積情況。

1.2.2 SIJ分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：AS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考王保奇[4]提出的方法進(jìn)行：0級(jí)為完全正常，Ⅰ級(jí)懷疑有硬化或侵蝕現(xiàn)象，Ⅱ級(jí)見輕度異常及明顯硬化與侵蝕，但關(guān)節(jié)間隙改變不顯著，Ⅲ級(jí)：有重度異常及明顯硬化、侵蝕征象，關(guān)節(jié)間隙有明顯改變，部分強(qiáng)直，Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常，且大部分或全部強(qiáng)直。CT及MRI診斷AS患者SIJ病變的標(biāo)準(zhǔn)[5]：CT分級(jí)：0級(jí)為正常，Ⅰ級(jí)：可疑，骨性關(guān)節(jié)面毛糙，有小囊變區(qū)，骨小梁紊亂、增粗，見輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅱ級(jí)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面出現(xiàn)局限性侵蝕及硬化，關(guān)節(jié)間隙不存在明顯改變，可呈對(duì)稱性或非對(duì)稱性，輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅲ級(jí)：與Ⅱ級(jí)病變相似，但關(guān)節(jié)間隙發(fā)生改變，可有增寬或狹窄，腰椎在前后與側(cè)屈方向活動(dòng)受限，有明顯異常，中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅳ級(jí)：在Ⅲ級(jí)病變基礎(chǔ)上，有嚴(yán)重異常或完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。MRI分級(jí)：0級(jí)為正常，Ⅰ級(jí)：可疑，有局限性軟骨下硬化，骨髓局限性脂肪堆積，侵蝕2處以下，有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅱ級(jí)：中度軟骨下硬化，中度骨髓局限性脂肪堆積，無融合侵蝕超過2處，輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅲ級(jí)：與Ⅱ級(jí)病變相同，嚴(yán)重軟骨下硬化，普遍性脂肪堆積，腰椎在前后及側(cè)屈方向活動(dòng)受限，部分關(guān)節(jié)強(qiáng)直，Ⅳ級(jí)：Ⅲ級(jí)病變基礎(chǔ)上確定為強(qiáng)直。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像特征分析CT檢查發(fā)現(xiàn)早期AS患者SIJ關(guān)節(jié)間隙變窄且模糊，關(guān)節(jié)面見骨質(zhì)破壞，呈鋸齒狀，多發(fā)小囊變，髂骨側(cè)及關(guān)節(jié)中、下部受累；Ⅰ～Ⅱ級(jí)病變者M(jìn)RI可見骨質(zhì)關(guān)節(jié)面模糊粗糙、骨髓水腫、骨質(zhì)軟骨受損，T1WI、T2WI、STIR多為低或等信號(hào)，Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者M(jìn)RI可見明顯炎性病變、骨髓水腫、骨質(zhì)軟骨受損、滑膜厚度增加、脂肪沉積，T1WI、T2WI高信號(hào)，STIR信號(hào)不均勻或不完整。見圖1-4。

2.2 兩種檢查方法對(duì)AS患者SIJ病變分級(jí)的結(jié)果比較MRI對(duì)AS患者SIJ病變Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的檢出率高于CT(P＜0.05)，兩種檢查方法對(duì)0級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 兩種檢查方法對(duì)AS患者SIJ病變征象的檢出率比較MRI檢查對(duì)關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)囊變、關(guān)節(jié)侵蝕、關(guān)節(jié)面增生硬化、腰5骶1關(guān)節(jié)突病變、軟組織腫脹的檢出率均高于CT，差異顯著(P＜0.05)，而對(duì)關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.4 兩種檢查方法對(duì)AS患者SIJ病變分級(jí)診斷的正確率比較以病理結(jié)果(0～Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)42例)為準(zhǔn)，MRI對(duì)早期SIJ病變分級(jí)(0～Ⅱ級(jí))診斷的正確率高于CT(χ2=4.039，P＜0.05)，而在晚期SIJ病變分級(jí)(Ⅲ～Ⅳ級(jí))診斷方面，CT、MRI的正確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩種檢查方法對(duì)AS患者SIJ病變分級(jí)的結(jié)果比較[n(%)]

表2 兩種檢查方法對(duì)AS患者SIJ病變征象的檢出率比較[n(%)]

表3 兩種檢查方法對(duì)AS患者SIJ病變分級(jí)診斷的正確率比較

圖1-4為MRI下AS患者SIJ表現(xiàn)：圖1 未見明顯異常，輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，為Ⅰ級(jí)，圖2為橫狀面T2WI影像，骶髂關(guān)節(jié)面硬化，兩側(cè)周圍髓內(nèi)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)脂肪沉積，為Ⅱ級(jí)，圖3為冠狀位STIR影像，AS骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)軟骨線影加粗、中斷，為不規(guī)則破裂狀，骶髂關(guān)節(jié)下骨髓水腫，為Ⅲ級(jí)，圖4示冠狀位T1WI，關(guān)節(jié)硬化及骨質(zhì)受損融合，髓內(nèi)片狀短T1信號(hào)脂肪沉積，為Ⅳ級(jí)。

3 討 論

AS是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為特征的脊柱關(guān)節(jié)病，在青年男性中發(fā)生率高，早期患者可見骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱附著點(diǎn)[6]。CT為診斷AS的主要影像學(xué)手段，但常規(guī)橫斷CT掃描存在層面較厚的不足，對(duì)部分患者關(guān)節(jié)軟骨異常及骨髓內(nèi)水腫等病變可能無法完全顯示，不排除SIJ的漏診可能，而MRI較其他影像學(xué)檢查有無創(chuàng)、無輻射、多序列、多方位成像特點(diǎn)，可較準(zhǔn)確地對(duì)各解剖部位進(jìn)行區(qū)分，明確早期骶髂關(guān)節(jié)硬化及強(qiáng)直情況，更早發(fā)現(xiàn)AS患者骨髓水腫、軟骨破壞、血管翳增多等活動(dòng)性炎癥[7-8]。

本研究中，CT檢查發(fā)現(xiàn)早期AS患者SIJ關(guān)節(jié)間隙變窄且模糊，關(guān)節(jié)面見骨質(zhì)破壞，呈鋸齒狀，多發(fā)小囊變，髂骨側(cè)及關(guān)節(jié)中、下部受累，說明CT在AS診斷上有一定價(jià)值，可避免組織重疊干擾，較好改善骶髂關(guān)節(jié)面硬化、骨質(zhì)與軟骨受損等病變，但無法較好顯示骨髓水腫及滑膜炎等急性炎性癥狀。骨髓水腫為AS患者SIJ病變最常見MRI特征，在Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者均可出現(xiàn)，多見于髂骨兩側(cè)，隨骨質(zhì)受損及軟骨破壞，MRI上能發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)硬化及侵蝕特征，若為活動(dòng)性病變則在STIR上呈高信號(hào)，本研究中Ⅰ～Ⅱ級(jí)病變者M(jìn)RI的骨質(zhì)關(guān)節(jié)面模糊粗糙、骨髓水腫、骨質(zhì)軟骨受損，T1WI、T2WI、STIR多為低或等信號(hào)，這與孫冬梅[9]觀察到的結(jié)果相近，而脂肪沉積是骨髓炎癥時(shí)期脂肪酸皂化作用引起的骶髂關(guān)節(jié)非特異性征象，本研究中Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者M(jìn)RI可見明顯炎性病變、骨髓水腫、骨質(zhì)軟骨受損、滑膜厚度增加、脂肪沉積，T1WI、T2WI高信號(hào)，STIR信號(hào)不均勻或不完整，說明MRI可較好顯示AS骶髂關(guān)節(jié)處炎性病變情況，較敏感地呈現(xiàn)AS患者SIJ病變病理改變[10]。

本研究顯示，MRI對(duì)AS患者SIJ病變Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的檢出率高于CT，兩種檢查方法對(duì)0級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且MRI檢查對(duì)關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)囊變、關(guān)節(jié)侵蝕、關(guān)節(jié)面增生硬化、腰5骶1關(guān)節(jié)突病變、軟組織腫脹的檢出率均高于CT，差異顯著，這與既往金明花等[11]、周萍麗[12]的研究結(jié)果基本一致，表明MRI能更好評(píng)估AS分級(jí)情況，分析原因?yàn)榈图?jí)別病變的病變部位僅位于關(guān)節(jié)滑膜的軟骨，CT檢查無法發(fā)現(xiàn)其形態(tài)改變，難以達(dá)到良好診斷效果，尤其對(duì)于脂肪沉積及關(guān)節(jié)軟骨異常等病變情況檢出價(jià)值有限，而MRI有較高分辨率，可任意層面成像顯示骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與病變特征，清晰顯示軟骨組織病變、骨髓內(nèi)水腫、脂肪沉積、骨質(zhì)硬化等情況，從而提高AS分級(jí)檢出率，因此對(duì)于AS患者SIJ可疑病變篩選時(shí)可首選MRI檢查[13]。

在對(duì)SIJ分級(jí)效果方面，吳曉濤等[14]發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)AS患者早期SIJ病變(Ⅱ～Ⅲ級(jí))分級(jí)診斷正確率96.43%高于CT 78.57%，二者診斷晚期SIJ病變(Ⅳ～Ⅴ級(jí))的正確率100.00%、95.83%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究也發(fā)現(xiàn)，以病理結(jié)果為準(zhǔn)，MRI對(duì)早期SIJ病變分級(jí)(0～Ⅱ級(jí))診斷的正確率高于CT，而在晚期SIJ病變分級(jí)(Ⅲ～Ⅳ級(jí))診斷方面，CT、MRI的正確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與上述報(bào)道結(jié)果一致，表明MRI對(duì)SIJ早期病變分級(jí)的正確率較CT高，CT有較高密度及空間分辨率，對(duì)AS患者早期微小病變較敏感，便于觀察SIJ病變范圍及分級(jí)程度，但對(duì)關(guān)節(jié)軟骨異常、骨髓內(nèi)水腫可能顯示不足，MRI則能較好顯示SIJ滑膜軟骨形態(tài)及病變程度，關(guān)節(jié)軟骨異常為SIJ最常見征象，在MRI上SIJ患者可見“低-中-低信號(hào)”的平行線狀結(jié)構(gòu)破壞，軟骨線明顯增粗、扭曲及凹陷，這對(duì)SIJ病情分級(jí)是十分有利的，但考慮MRI的空間分辨率，對(duì)骨皮質(zhì)中斷及微小破壞顯示均不如CT檢查，且MRI檢查有耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高、有嚴(yán)格禁忌癥等不足，臨床尚可與CT聯(lián)合檢測(cè)。

綜上所述，MRI可較好評(píng)估早期AS患者SIJ病變分級(jí)，提高SIJ病變檢出率，值得在臨床推廣實(shí)踐。