江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院影像科(江蘇 東臺(tái) 224200)

常燕翔 王強(qiáng)榮 王亞軍 陳進(jìn) 成瑤 王勇

1 一般資料

患者：男，58歲，劍突下疼痛、胸悶、呼吸困難半天入院；無發(fā)熱、咳嗽，無吞咽困難、嘔吐、便血，無異物吞入病史?；颊哐獕浩椒€(wěn)。胸部CT平掃示食管下段前壁內(nèi)見條狀高密度金屬影，一端位于食管腔內(nèi)，另一端位于心包內(nèi)，未達(dá)心肌，心包內(nèi)見弧形稍低密度影，CT值約42Hu；增強(qiáng)后左心房未見明確造影劑外滲。CT診斷：食管下段金屬異物穿孔合并心包積血可能大。該患者經(jīng)消化內(nèi)科、胸外科會(huì)診后在內(nèi)鏡下取出異物，為一段金屬絲，長約1.8cm，直徑約0.1cm，彎曲呈波浪狀。異物取出后對(duì)癥治療一周，癥狀逐漸緩解、消失，復(fù)查胸部CT，縱膈內(nèi)未見感染征象，心包積血吸收減少。

2 討 論

食管異物臨床比較常見，有不慎吞入的魚刺、雞骨、硬幣、棗核、假牙、金屬絲等，亦有故意吞入的刀片、紐扣、金屬針等。食管有3個(gè)生理性狹窄，是食管異物容易存留的部位；當(dāng)異物邊緣或兩端尖銳時(shí)，可以刺入食管壁內(nèi)，引起食管壁水腫、炎癥，嚴(yán)重者可以穿透食管壁全層，引起食管穿孔，造成縱膈感染、縱膈膿腫；更有甚者異物刺入鄰近主動(dòng)脈、左心房，造成主動(dòng)脈、心臟破裂大出血、死亡。嚴(yán)重的縱膈感染、膿腫侵蝕主動(dòng)脈壁，也可以引起主動(dòng)脈壁壞死、破裂。因此，食管異物穿孔必須高度重視、盡早診斷。

食管異物通常有明確病史，大多數(shù)可以得到及時(shí)診斷，少數(shù)異物混雜在食物里患者在食入過程中未能意識(shí)到，不能及時(shí)就診。食管異物穿孔臨床表現(xiàn)為咽后疼痛、吞咽困難、胸痛；繼發(fā)縱膈感染時(shí)，有發(fā)熱、胸痛、胸悶、呼吸困難等；異物刺入主動(dòng)脈、心臟，造成大出血、休克、死亡。該患者無明確吞入異物病史，說明患者沒有意識(shí)到吞入異物；繼續(xù)進(jìn)食后，食物團(tuán)的擠壓會(huì)促使尖銳的異物刺入食管壁。心包后壁毗鄰食管，異物進(jìn)而穿透心包腔。本例食管異物穿孔發(fā)生在食管中下段，CT平掃見食管壁內(nèi)細(xì)小條狀高密度影，長約1.8cm，部分位于食管外，進(jìn)入心包，心包腔內(nèi)見弧形稍低密度影(積血)。增強(qiáng)后心臟、主動(dòng)脈未見造影劑外泄、外滲，余縱膈內(nèi)未見異常。CT診斷為：食管下段金屬異物穿孔合并心包積血可能大。經(jīng)消化內(nèi)鏡取出，證實(shí)為一段長約1.8cm金屬絲。該異物未累及心肌、主動(dòng)脈，心包出血量不大，患者血壓較平穩(wěn)，且異物仍有部分位于食管腔內(nèi)，內(nèi)鏡即能取出，無需開胸手術(shù)。

圖10 取出的異物。

因此，在無明確異物吞入病史的情況下，食管壁內(nèi)、縱膈內(nèi)甚至縱膈器官內(nèi)出現(xiàn)固定形狀的異常密度，要考慮有食管異物穿孔的可能。