王興高 張四榮 羅永溫

[摘要]目的 探討臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年4月～2018年10月我院收治的64例鎖骨骨折患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各32例。對照組采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的方式，實(shí)驗(yàn)組采用臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯的方式，對比兩組患者的麻醉效果、生命體征[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）]、麻醉阻滯范圍、輔助麻醉時(shí)藥物的用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）；切皮時(shí)對照組患者的SBP和SDP顯著高于術(shù)前（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組的SBP和SDP顯著低于對照組（P<0.05），其他生命體征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組的阻滯范圍合格率顯著高于對照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組輔助麻醉使用藥量顯著少于對照組（P<0.05）；兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的臨床療效更好，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]頸淺叢神經(jīng)阻滯；肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；鎖骨骨折；內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（b）-0140-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of brachial plexus combined with superficial cervical plexus nerve block in internal fixation of clavicle fracture. Methods A total of 64 patients with clavicle fracture treated in our hospital from April 2017 to October 2018 were selected as the subjects， and divided into experimental group and control group according to random number table method， with 32 cases in each group. The control group used the method of muscle groove brachial plexus block， and the experimental group used the method of brachial plexus combined with superficial plexus nerve block. The results of anesthesia effect， the patients′ vital signs （SBP， DBP， HR and SpO2）， the range of anesthesia block， the dosage of drugs during adjuvant anesthesia and the occurrence of adverse reactions were compared. Results The excellent rate of anesthesia in the experimental group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. At the same time， SBP and SDP in the control group were significantly higher than those before operation （P<0.05）， and the SBP and SDP in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in other vital signs （P>0.05）. The qualified rate of block range in the experimental group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The dosage of adjuvant anesthesia in the experimental group was significantly less than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Brachial plexus combined with cervical superficial plexus block has better clinical effect and good safety in the internal fixation of clavicle fracture， which it is worthy of clinical application.

[Key words] Superficial cervical plexus block； Muscular trench brachial plexus block； Clavicle fracture； Internal fixation

鎖骨骨折是臨床上常見的一種創(chuàng)傷性骨折，多由暴力引起[1]。臨床表現(xiàn)主要有局部腫脹、皮下淤血、壓痛和畸形，畸形處可觸到可移動(dòng)的骨折斷端[2]，可引起鎖骨下血管、神經(jīng)受損，影響患者的日常生活和工作[3]。臨床上治療該病的主要方法是手術(shù)治療，給與切開復(fù)位內(nèi)固定[4]。但鎖骨位置比較特殊，麻醉難度較大[5]，臨床上常采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的方式，該方法容易因?yàn)樽铚蝗鸹颊咛弁春筒贿m，增大手術(shù)難度[6]。本研究選取我院收治的64例鎖骨骨折患者作為研究對象，旨在探討臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年4月～2018年10月我院收治的64例鎖骨骨折患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各32例。實(shí)驗(yàn)組中，男28例，女4例；年齡17～65歲，平均（32.48±5.14）歲；體重48～72 kg，平均（58.26±5.14）kg；交通傷14例，高處墜傷10例，打擊傷8例。對照組中，男26例，女6例；年齡18～64歲，平均（33.62±4.23）歲；體重47～68 kg，平均（57.41±4.36）kg；交通傷16例，高處墜傷9例，打擊傷7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者臨床資料完整；③無手術(shù)禁忌證；④年齡：17～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除鎖骨骨折外伴有其他骨折的；②患者為非外傷引起的鎖骨骨折。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。全部患者均了解本次研究，并簽署知情同意書。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均取仰臥位，頭偏向健側(cè)，手臂位置靠近軀干，肩部墊薄枕，使患者受傷部位充分暴露。兩組患者均給與血壓、心率（HR）監(jiān)測，及時(shí)給氧等常規(guī)治療；術(shù)前均肌肉注射2 mg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222， 1 mg/ml），建立靜脈通路，患者均在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯。對照組采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的方式，當(dāng)針尖在B超引導(dǎo)下到達(dá)臂叢神經(jīng)干附近后，回抽無腦脊液以及血液，將20 ml的1%利多卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063371，5 ml：0.1 g）與 0. 5% 羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060317，10 ml：100 mg）混合液注入，觀察10 min。實(shí)驗(yàn)組肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法相同，使用15 ml利多卡因與羅哌卡因混合液。頸淺叢阻滯，在B超的引導(dǎo)下以胸鎖乳突肌后緣中、頸外靜脈交叉點(diǎn)進(jìn)行穿刺，針頭穿過闊肌筋膜后，以水分離方法確定針頭在肌肉間，回抽無血或腦脊液，將5 ml利多卡因與羅哌卡因混合液注入。觀察10 min。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)患者的情況將麻醉效果分為優(yōu)、良、差和失敗，對比兩組的麻醉優(yōu)良率。優(yōu)：患者無疼痛感，不需要再使用麻醉藥物；良：患者有輕微疼痛感，靜脈注射咪達(dá)唑侖≤2 mg，芬太尼≤50 μg進(jìn)行輔助麻醉后可完成手術(shù)。差：患者疼痛感明顯，靜脈注射咪達(dá)唑侖≤2 mg，50 μg<芬太尼≤100 μg進(jìn)行輔助麻醉后才能完成手術(shù)；失敗：患者疼痛明顯，需全身麻醉后才能完成手術(shù)。麻醉效果優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②在術(shù)前、切皮時(shí)、剝離骨膜時(shí)、復(fù)位內(nèi)固定時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)分別測量患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR及血氧飽和度（SpO2）并進(jìn)行對比。③兩組的麻醉阻滯范圍：注射麻醉藥30 min內(nèi)，5 min測量1次手術(shù)要求區(qū)域的麻醉情況，對比適合手術(shù)的比例。④記錄并對比手術(shù)過程中兩組患者輔助麻醉使用的藥量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉效果的比較

實(shí)驗(yàn)組的麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者生命體征的比較

切皮時(shí)，對照組SBP和SDP高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；切皮時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的SBP和SDP均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其余各項(xiàng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組阻滯范圍的比較

根據(jù)患者手術(shù)要求區(qū)域的麻醉情況，對照組合格的有25例，合格率為78.1%；實(shí)驗(yàn)組合格的有31例，合格率為96.8%，實(shí)驗(yàn)組的阻滯范圍合格率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.143，P=0.023）。

2.4兩組患者輔助麻醉使用藥量的比較

實(shí)驗(yàn)組患者輔助麻醉使用的藥量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.5兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)麻藥毒性反應(yīng)2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.3%；對照組出現(xiàn)麻藥毒性反應(yīng)3例，氣胸1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.5%。兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

鎖骨是連接上肢與軀干之間的骨性支架，受到較大外力時(shí)極易發(fā)生骨折[7]，引發(fā)患者氣胸、血胸，引起神經(jīng)、血管損傷等，嚴(yán)重威脅患者安全[8]。現(xiàn)臨床上主要采取內(nèi)固定術(shù)治療該病，麻醉效果是保證手術(shù)成功的重要原因[9]。但鎖骨位置的特殊性使手術(shù)時(shí)麻醉難度增大，傳統(tǒng)麻醉方式存在效果較差、阻滯范圍不夠等缺點(diǎn)[10]。為了探究更有效的麻醉方式，本研究采用臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯的方法，并檢測其療效。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）。鎖骨及周圍皮膚組織是由頸從和臂從神經(jīng)共同支配的[11]，采用臂叢阻滯麻醉時(shí)，不能切斷頸從神經(jīng)的傳導(dǎo)。而實(shí)驗(yàn)組采用臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，切斷所有神經(jīng)的傳導(dǎo)，使麻醉效果更好。結(jié)果顯示，切皮時(shí)對照組的SBP和SDP顯著高于術(shù)前，且實(shí)驗(yàn)組的SBP和SDP顯著低于對照組（P<0.05）。臂叢神經(jīng)由C5～8和T1 脊神經(jīng)前支組成，支配鎖骨手術(shù)區(qū)域的深層肌肉和韌帶。頸叢神經(jīng)由C1～C4頸神經(jīng)前支組成，分為頸深支和頸淺支[12]。頸淺支主要包含枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)。其中鎖骨上神經(jīng)有2～4支行向外下方[13]，分布于頸側(cè)壁、胸壁上部和肩部的皮膚，對支配鎖骨周圍的皮膚起主導(dǎo)作用[14]。切皮時(shí)，對照組患者的感覺通過頸淺神經(jīng)傳遞，患者產(chǎn)生的疼痛使患者的生命體征發(fā)生變化，從而引起SBP和SDP顯著升高。而實(shí)驗(yàn)組患者頸淺神經(jīng)也受到阻滯，患者無疼痛感，生命體征相對平穩(wěn)。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的阻滯范圍合格率顯著高于對照組；實(shí)驗(yàn)組輔助麻醉使用的藥量顯著少于對照組（P<0.05）。這是由于對照組的阻滯范圍是手術(shù)區(qū)域的深層肌肉和韌帶，遺漏了手術(shù)區(qū)域的皮膚組織，使對照組的阻滯范圍變小，麻醉效果變差。為了加強(qiáng)麻醉效果，只能通過增加輔助麻醉使用的藥量達(dá)到相應(yīng)的效果。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），患者均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉，可以使穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)相應(yīng)部位，提高麻醉準(zhǔn)確性，減少麻醉藥物進(jìn)入血管或椎管的不良反應(yīng)[15]。

綜上所述，臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的臨床療效更好，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-12-29 本文編輯：閆 佩）