鐘瓊 吳仁瑞 黃俊驄

[摘要]目的 探討不同化療方案聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療對(duì)鼻咽癌預(yù)后的影響。方法 選取2016年1～12月收治的219例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽樣原則分為對(duì)照組（108例）和研究組（111例）。對(duì)照組采用多西他賽聯(lián)合順鉑方案，研究組則采用多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑方案，均應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療。比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率和總體生存情況。結(jié)果 研究組患者的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率（10.81%）低于對(duì)照組（21.30%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的骨髓抑制、放射性口腔黏膜炎和輕中度肝功能損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療6個(gè)月后的總體生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑方案配合調(diào)強(qiáng)放療對(duì)于鼻咽癌患者的總體生存情況良好，可媲美多西他賽聯(lián)合順鉑方案，可減輕患者的胃腸道反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]不同化療方案；調(diào)強(qiáng)放療；鼻咽癌；不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R739.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（b）-0083-03

[Abstract] Objective To explore the effect of different chemotherapy regimens combined with intensity modulated radiation therapy on the prognosis of nasopharyngeal carcinoma. Methods A total of 219 patients with nasopharyngeal carcinoma admitted in our hospital from January to December 2016 were selected as the study subjects， they were divided into control group （108 cases） and research group （111 cases） according to the principle of random sampling. The control group was treated with Docetaxel combined with Cisplatin， while the study group was treated with Docetaxel combined with Nedaplatin， all of which were treated with intensity-modulated radiotherapy. The incidence of adverse reactions and overall survival were compared between the two groups. Results The incidence of gastrointestinal reactions in the study group （10.81%） was lower than that in the control group （21.30%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of bone marrow suppression， radiation oral mucositis and mild liver injury between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in overall survival rate between the two groups after 6 months of treatment （P>0.05）. Conclusion Docetaxel combined with Nedaplatin and intensity modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma patients overall survival is good， comparable to docetaxel combined with cisplatin， can reduce the gastrointestinal reaction of patients.

[Key words] Different chemotherapy regimens； Intensity modulated radiotherapy； Nasopharyngeal carcinoma； Adverse reactions

鼻咽癌作為一種臨床常見(jiàn)的、發(fā)生于頭頸部位的惡性腫瘤，其發(fā)生率較高，在國(guó)內(nèi)該疾病的占比為9.8/100 000[1]。早期鼻咽癌發(fā)病隱匿，就診時(shí)多進(jìn)展至中晚期，晚期鼻咽癌患者的5年生存率大約在40%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為36%～40%，預(yù)后較差[2]。目前，放射治療作為公認(rèn)的鼻咽癌根治手段，其中以調(diào)強(qiáng)放療為主，在鼻咽癌治療中已經(jīng)顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，其可在提高靶區(qū)照射劑量的同時(shí)，保護(hù)患者的正常組織與器官[3]。但單純予以調(diào)強(qiáng)放療，無(wú)法最大限度地改善鼻咽癌患者的治療效果，部分學(xué)者主張采取同步放化療，其中多西他賽聯(lián)合順鉑治療方案的應(yīng)用頻率較高，但毒副作用明顯[4]。有研究提出以奈達(dá)鉑取代順鉑進(jìn)行化學(xué)治療，認(rèn)為可減輕藥物所致的毒副反應(yīng)，并保證同步放化療的效果，但相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)，上述觀點(diǎn)缺乏大量實(shí)驗(yàn)支持[5]。本研究采取平行對(duì)照、隨機(jī)分組及前瞻性的研究方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的鼻咽癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，在予以調(diào)強(qiáng)放療的同時(shí)分別予以多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑方案、多西他賽聯(lián)合順鉑方案進(jìn)行化療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～12月收治的219例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽樣原則分為對(duì)照組（108例）和研究組（111例）。對(duì)照組中，男84例，女24例；年齡27～65歲，平均（45.2±5.1）歲；病理分期：Ⅲ期49例，Ⅳa期59例；經(jīng)世界衛(wèi)生組織（WHO）病理分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型102例；研究組中，男88例，女23例；年齡27～65歲，平均（45.3±5.5）歲；病理分期：Ⅲ期51例，Ⅳa期60例；WHO病理分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型104例。兩組患者的性別、年齡、病理分期、病理分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為鼻咽癌，臨床分期為Ⅲ～Ⅳa期，病理分型為未分化、非角化癌或者分化型非角化癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，既往未接受過(guò)相關(guān)治療者；②患者全身功能狀態(tài)一般，預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上者；③患者臨床資料完整，且具備正常的認(rèn)知與交流能力，可全程配合者；④臨床資料完整者；⑤已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史、化療禁忌證者；②依從性較差者；③合并心、肝、肺、腎等臟器功能障礙者；④處于哺乳期或者妊娠期女性、精神病等特征者。

1.3治療方法

化療具體治療方法如下。對(duì)照組患者采用多西他賽（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：1120132TB，規(guī)格：20 mg/支）聯(lián)合順鉑（云南植物藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20150411，規(guī)格：2 mg/支）方案，即取多西他賽（75 mg/m2，D2）+順鉑（80 mg/m2，D1）進(jìn)行靜脈滴注，持續(xù)治療3個(gè)周期。研究組患者采用多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑（齊魯制藥有限公司，批號(hào)：1100151DD，規(guī)格：10 mg/支）方案，即取多西他賽（75 mg/m2，D2）+奈達(dá)鉑（80 mg/m2，D1）進(jìn)行靜脈滴注，持續(xù)治療3個(gè)周期。其中，多西他賽用藥前1 d需口服地塞米松片5 mg，3次/d，連續(xù)用藥3 d，21 d為1個(gè)周期；治療有效者最多接受3個(gè)周期的治療。若病情進(jìn)展、患者出現(xiàn)無(wú)法耐受的毒性反應(yīng)或者拒絕時(shí)，則停止上述化療方案；對(duì)于停止使用上述方案者，可根據(jù)實(shí)際情況使用姑息療法，如骨轉(zhuǎn)移灶放療、肺轉(zhuǎn)移灶粒子治療、鼻咽原發(fā)病灶姑息放療以及肝轉(zhuǎn)移灶介入治療等。

放療具體治療方法如下：兩組患者均使用IMRT技術(shù)，指導(dǎo)患者保持仰臥位，以熱塑面罩固定其頭、頸、肩部位，予以CT掃描聯(lián)合增強(qiáng)模擬定位掃描，其掃描范圍是顱頂至鎖骨頭下3 cm處，設(shè)定層距、層厚均為3 mm；完成掃描后，將圖像傳至Eclipse 8.6或醫(yī)科達(dá)放射治療計(jì)劃系統(tǒng)中。根據(jù)MRI平掃與增強(qiáng)掃描圖像，在CT上逐層勾畫(huà)放射治療靶區(qū)；依據(jù)患者腫瘤體積、有無(wú)轉(zhuǎn)移高危因素以及腫瘤生物學(xué)行為等資料，進(jìn)行綜合評(píng)估，并給予各放療根治劑量。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率和總體生存情況。①兩組患者在治療期間的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性口腔黏膜炎、輕中度肝功能損傷；②隨訪6個(gè)月，觀察兩組患者的總體生存情況，統(tǒng)計(jì)其生存率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者化療不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

研究組患者的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的骨髓抑制、放射性口腔黏膜炎和輕中度肝功能損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者總體生存情況的比較

研究組患者治療6個(gè)月后，生存者85例，死亡者26例，總體生存率為76.58%；對(duì)照組患者治療6個(gè)月后，生存者82例，死亡者26例，總體生存率為75.93%。兩組患者的總體生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.013，P=0.910）。

3討論

鼻咽癌作為臨床上常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，其病理學(xué)特征與臨床表現(xiàn)比較特別，解剖位置較深，且早期發(fā)病隱匿，無(wú)特異性體征與臨床癥狀[6]。因此，大約有60%的鼻咽癌患者來(lái)院就診時(shí)已進(jìn)展至局部晚期，即Ⅲ～Ⅳa期[7]。對(duì)于局部晚期鼻咽癌患者，手術(shù)、放療均無(wú)法取得理想療效，無(wú)法有效控制患者的病情，也無(wú)法切實(shí)排除潛在的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者的生存率下降[8]。近年來(lái)，有學(xué)者提出采取放化療相結(jié)合的模式[9]，且已有多項(xiàng)研究證實(shí)，在常規(guī)放射治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化學(xué)治療，尤其是同期放化療，可有效將局部控制率轉(zhuǎn)化為“長(zhǎng)期生存”，從而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高其生活質(zhì)量[10]。

調(diào)強(qiáng)放射療法已經(jīng)成為治療晚期鼻咽癌患者的首選治療方法之一，調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)可謂醫(yī)學(xué)界上放療技術(shù)體系的一次深層次的改革，可針對(duì)目標(biāo)函數(shù)大小，以靜脈多葉光栓、動(dòng)態(tài)、物理補(bǔ)償器等途徑，調(diào)控原件，保證放射劑量能最大化集中在靶區(qū)內(nèi)，從而減少患者正常組織與器官受到不必要的放射劑量，對(duì)正常器官與組織形成保護(hù)[11]。同時(shí)，在三維方向上，高劑量區(qū)域與靶區(qū)吻合情況更佳，實(shí)現(xiàn)放射治療達(dá)到最大增益比的目標(biāo)。由此可見(jiàn)，調(diào)強(qiáng)放射療法在劑量學(xué)方面有突出優(yōu)勢(shì)[12]。

關(guān)于鼻咽癌遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移的問(wèn)題，臨床上尚未探索出效果更好的治療模式。因此，關(guān)于放化療結(jié)合模式，如何予以針對(duì)性、合理性優(yōu)化，增加分子靶向藥物和化療新藥的治療效果，醫(yī)學(xué)研究者仍在不斷探索、嘗試。目前，基于鉑類的化療藥物聯(lián)合方案為鼻咽癌患者一線化療方案，其中以氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑為轉(zhuǎn)移性鼻咽癌首選治療方案，其總有效率高達(dá)83%，平均無(wú)進(jìn)展生存期為7個(gè)月[13]。近年來(lái)，為最大限度提升鼻咽癌患者的中位生存期，部分學(xué)者開(kāi)展了以鉑類藥物為基礎(chǔ)，同多西他賽、吉西他濱、紫杉醇等化療藥物相聯(lián)合的給藥方案，結(jié)果顯示，其完全緩解率是6%～19%，總生存時(shí)間在12～14個(gè)月[14]；同時(shí)有學(xué)者基于順鉑應(yīng)用三藥聯(lián)合化療，其整體治療有效率高達(dá)84.8%，高于雙藥聯(lián)合組的52.1%，但在1年生存期、病情進(jìn)展時(shí)間以及中位生存時(shí)間方面，同雙藥聯(lián)合方案相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[14]。

目前在鼻咽癌化學(xué)治療中，鉑類藥物仍為典型、一線化療藥物。但對(duì)鉑類藥物有耐藥性、治療失敗者而言，二線治療方案仍為重點(diǎn)攻克內(nèi)容。多西他賽作為最近使用的紫杉醇類藥物，對(duì)于改善惡性腫瘤患者化療效果有突出作用，多與順鉑聯(lián)合應(yīng)用，但兩者結(jié)合方案在減輕化療所致毒副作用、改善化療效果方面不具備優(yōu)勢(shì)。因此，有學(xué)者提出從鉑類藥物著手，以其他鉑類藥物取代順鉑，改善鼻咽癌患者的預(yù)后[15]。奈達(dá)鉑是一種具有較高水溶性、新興的鉑類化療藥物，可同水相結(jié)合，形成多種離子型物質(zhì)，癌細(xì)胞DNA結(jié)合，干擾DNA復(fù)制，實(shí)現(xiàn)抑制腫瘤生長(zhǎng)的目標(biāo)。據(jù)報(bào)道[16]，奈達(dá)鉑聯(lián)合紫杉醇類藥物用于惡性腫瘤化療中的胃腸道反應(yīng)、腎毒性均較順鉑輕，但相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的總體生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑方案在鼻咽癌治療中的應(yīng)用效果，可媲美多西他賽聯(lián)合順鉑；同時(shí)研究組患者的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑配合調(diào)強(qiáng)放射治療方案用于鼻咽癌治療中的安全性更高，可減輕患者胃腸道反應(yīng)，與上述觀點(diǎn)一致。

綜上所述，鼻咽癌患者在調(diào)強(qiáng)放射治療基礎(chǔ)上使用多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑化療方案，在改善患者預(yù)后方面效果良好，且化療藥物所致胃腸道反應(yīng)發(fā)生率低，同多西他賽聯(lián)合順鉑方案相比更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周明鎮(zhèn)，余元祥，伍方才，等.調(diào)強(qiáng)放療同期聯(lián)合5-FU+順鉑或奧沙利鉑治療局部晚期鼻咽癌的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（2）：308-311.

[2]朱錦賢，劉園源，梁錦輝，等.多西他賽聯(lián)合順鉑誘導(dǎo)化療后三維適形調(diào)強(qiáng)放療同步化療對(duì)局部晚期鼻咽癌的療效分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31（8）：1357-1360.

[3]謝福川，田允銘，藍(lán)玉宏，等.根治性調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合TP或PF方案同期化療治療局部晚期鼻咽癌的臨床療效對(duì)比[J].腫瘤藥學(xué)，2016，6（3）：221-225.

[4]陳陽(yáng)靜，權(quán)芳，王林古，等.尼妥珠單抗聯(lián)合順鉑同步放化療治療中晚期鼻咽癌的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016， 13（3）：118-121.

[5]Wei KR，Zheng RS，Zhang SW，et al.Nasopharyngeal carcinoma incidence and mortality in China，2013[J].Chin J Cancer，2017，36（1）：90.

[6]季潔，王炳慧，俞文哲.局部晚期鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合含奈達(dá)鉑不同方案同期化療的療效分析[J].甘肅醫(yī)藥，2016， 35（2）：91-93.

[7]劉珍，蘇小巖，胡艷，等.調(diào)強(qiáng)放療單用與聯(lián)合化療對(duì)不同亞組鼻咽癌遠(yuǎn)期療效的影響[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2016，16（5）：654-657.

[8]余海英，曹傳華.調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合多西他賽+奧沙利鉑化療治療50例鼻咽癌的MRI影像學(xué)療效評(píng)估[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2017，15（1）：8-10.

[9]李家祥，程宇文，周冠群.PF誘導(dǎo)化療聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療及二維放療對(duì)鼻咽癌近遠(yuǎn)期療效影響的回顧性分析[J].廣州醫(yī)藥，2016，47（3）：31-33.

[10]陳伙輝，蘇木蘭，張楚榮，等.多西他賽聯(lián)合順鉑誘導(dǎo)化療后三維適形調(diào)強(qiáng)放療同步化療對(duì)局部晚期鼻咽癌的初步療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（5）：53-56.

[11]周明鎮(zhèn)，余元祥，伍方才，等.調(diào)強(qiáng)放療同期聯(lián)合5-FU+順鉑或奧沙利鉑治療局部晚期鼻咽癌的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（2）：308-311.

[12]萬(wàn)山，金風(fēng)，吳偉莉，等.兩種不同給藥速度的時(shí)辰化療聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療治療局部晚期鼻咽癌的臨床研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2018，38（4）：278-284.

[13]李梅，楊智寧，蔡慶鑫，等.調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合誘導(dǎo)化療對(duì)比同期化療治療局部晚期鼻咽癌前瞻性研究的初期報(bào)告[J].腫瘤研究與臨床，2017，29（4）：245-250.

[14]萬(wàn)剛，徐鵬，郎錦義.局部晚期鼻咽癌新輔助化療研究進(jìn)展[J].腫瘤防治研究，2016，43（2）：93-99.

[15]金迎迎，包興，馬秀龍，等.復(fù)方苦參注射液聯(lián)合同期放化療治療局部晚期鼻咽癌的療效及其對(duì)患者免疫功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（21）：3474-3478.

[16]李基勝，黎榮光.不同周期TPF方案誘導(dǎo)化療加順鉑同期調(diào)強(qiáng)適形放療對(duì)中晚期鼻咽癌的療效[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2017，30（4）：284-286.

（收稿日期：2018-11-30 本文編輯：劉克明）