聶振清，陳曉燕

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是早產(chǎn)兒群體常見(jiàn)的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為出生早期進(jìn)行性的呼吸困難，極易導(dǎo)致呼吸衰竭[1]。NRDS發(fā)病機(jī)制主要表現(xiàn)為肺表面活性物質(zhì)的缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡塌陷，新生兒出生6～12 h內(nèi)便會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的氣促、發(fā)紺、三凹征等[2]。NRDS為自限性疾病，隨著新生兒存活時(shí)間的延長(zhǎng)，其肺泡表面活性物質(zhì)分泌增多，肺成熟度增高，病情好轉(zhuǎn)。但早期整體表現(xiàn)為胎齡越小，NRDS發(fā)病率越高；出生體質(zhì)量越低，病情越危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[3]。早期聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械通氣和肺表面活性物質(zhì)是改善病兒臨床癥狀，提高存活率最重要臨床治療方式[2,4-5]。外源性肺表面活性物質(zhì)可以有效調(diào)節(jié)肺泡表面張力，防治肺泡塌陷，組織NRDS進(jìn)展，從而提高臨床治愈率。目前臨床常用的肺表面活性物質(zhì)主要包括豬肺泡表面活性物質(zhì)(豬肺磷脂注射液)和牛肺泡表面活性物質(zhì)(注射用牛肺表面活性劑)兩類，但目前關(guān)于兩者臨床療效比較的研究較少。本文通過(guò)比較機(jī)械通氣聯(lián)合不同種類肺表面活性物質(zhì)在NRDS治療中的臨床價(jià)值，以求為臨床實(shí)踐選擇提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)性納入自2016年3月至2017年3月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)室所收治的NRDS病人共72例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②胎齡≤32周；③自主呼吸；④家長(zhǎng)知情并同意此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)自主呼吸；②胎齡>32周；③合并誤吸、貧血、心力衰竭或先天畸形等疾?。虎苋肟茣r(shí)已氣管插管。根據(jù)病兒家庭經(jīng)濟(jì)條件及家長(zhǎng)意見(jiàn)病兒分別接受豬肺磷脂注射液(40例)和注射用牛肺表面活性劑(32例)治療，治療前兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法所有病兒基礎(chǔ)治療相同，均給予抗感染、保溫、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。所有病兒均給予氣管插管，充分清除氣道內(nèi)分泌物后行機(jī)械通氣，持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)，根據(jù)病兒心電監(jiān)護(hù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，脈氧目標(biāo)設(shè)定為90%～95%，血?dú)庋醴謮耗繕?biāo)設(shè)定為50～80 mmHg，待病兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)后逐步脫機(jī)拔管改為普通氧療。肺表面活性物質(zhì)使用方法為，待病兒氣管插管并清理氣道后給予豬肺磷脂注射液(Chiesi Farmaceutici S.p.A.生產(chǎn),規(guī)格：3 mL∶240 mg,批號(hào)20020215)200 mg/kg或注射用牛肺表面活性劑(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：70 mg，批號(hào)200507AD)100 mg/kg氣道內(nèi)應(yīng)用。豬肺磷脂注射液組直接將藥物通過(guò)氣管插管滴至氣管下部，隨后氣囊輔助通氣約1 min以便于藥物分布；注射用牛肺表面活性劑組使用細(xì)導(dǎo)管插至氣管插管間斷，總劑量分為4次，每次注藥時(shí)間15 s左右，按照平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、半臥位的順序依次注入，每次注藥后氣囊通氣約1 min。兩組注藥結(jié)束后盡可能4 h內(nèi)避免吸痰，若病情需要可間隔12 h以上再次應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)1～2次，劑量為首劑一半。

表1 新生兒呼吸窘迫綜合征72例一般臨床資料的比較

2 結(jié)果

2.1 血?dú)饨Y(jié)果比較肺表面活性物質(zhì)治療后兩組病兒血?dú)庵笜?biāo)均較治療前明顯改善(均P<0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn)，豬肺磷脂注射液組在用藥后第4小時(shí)(t=2.079，P=0.041)及第24小時(shí)(t=2.256，P=0.027)血?dú)庋醴謮篬p(O2)]顯著性高于注射用牛肺表面活性劑組，第24小時(shí)血?dú)舛趸挤謮篬p(CO2)](t=2.193，P=0.031)顯著性低于注射用牛肺表面活性劑組,見(jiàn)表2。

2.2 治療情況比較豬肺磷脂注射液組用藥時(shí)間(t=13.142，P<0.001)及CPAP時(shí)間(t=3.227，P=0.002)顯著性低于注射用牛肺表面活性劑組，但兩組重復(fù)給藥比例及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 并發(fā)癥情況比較兩組病兒氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、支氣管發(fā)育不良(BDP)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病死率也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

NRDS是早產(chǎn)兒極為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要發(fā)生機(jī)制是新生兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)所致。肺表面活性物質(zhì)是肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成并分泌的磷脂蛋白混合物，其中脂類占90%，蛋白質(zhì)占10%[6]。飽和二棕櫚酰磷脂酰膽堿是最重要的磷脂組成成分，與表面活性蛋白B和C協(xié)同，起到降低肺泡表面的液氣層面張力，抑制呼氣末肺泡塌陷的作用[7-8]。除此之外，表面活性蛋白A和D為親水性大分子蛋白，還具有先天性免疫功能，參與病兒防御功能，有助于控制新生兒肺部炎癥，預(yù)防肺部感染[9-11]。

表2 新生兒呼吸窘迫綜合征72例血?dú)饨Y(jié)果比較

表3 新生兒呼吸窘迫綜合征72例治療情況比較

表4 新生兒呼吸窘迫綜合征72例并發(fā)癥情況及死亡數(shù)的比較/例(%)

肺表面活性物質(zhì)是NRDS最重要的臨床治療途徑之一，主要包括動(dòng)物源性和合成型兩大類[12-13]，隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相比于合成型，動(dòng)物源性肺泡表面活性物質(zhì)在NRDS治療中能使病兒減少機(jī)械通氣時(shí)間，盡早結(jié)束氧療，并可以降低病死率[14-15]。目前國(guó)內(nèi)臨床常用的動(dòng)物源性藥物主要包括豬肺泡表面活性物質(zhì)和牛肺泡表面活性物質(zhì)兩種類型。雖然兩種不同種類的藥物在臨床治療中均有著顯著地療效，但不同肺表面活性物質(zhì)其有效成分的種類、含量以及制作工藝的不同，可能導(dǎo)致臨床療效的差異，目前關(guān)于兩種藥物臨床療效比較的研究商較少。

文獻(xiàn)[16]在臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，豬肺磷脂注射液與注射用牛肺表面活性劑在改善NRDS病兒臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)方面臨床療效和安全性相似，但豬肺磷脂注射液可以縮短病兒機(jī)械通氣時(shí)間。有研究[17]發(fā)現(xiàn)兩種藥物臨床應(yīng)用過(guò)程中病死率和并發(fā)癥無(wú)區(qū)別，但相比于注射用牛肺表面活性劑，豬肺磷脂注射液可以縮短病兒CPAP時(shí)間，吸氧時(shí)間以及住院時(shí)間。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種藥物聯(lián)合CPAP均能有效地改善病兒的血?dú)庵笜?biāo)，豬肺磷脂注射液能在改善病兒血?dú)庵笜?biāo)方面效果更佳，且給藥時(shí)間短，可以縮短病兒CPAP時(shí)間，兩種藥物并發(fā)癥和病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究結(jié)果基本類似，但各有差異，考慮其主要原因?yàn)榉伪砻婊钚晕镔|(zhì)給藥途徑不同、首次給藥劑量范圍較大、重復(fù)給藥時(shí)間、劑量的選擇等臨床治療方式的差異。

綜上所述，雖然注射用牛肺表面活性劑價(jià)格相對(duì)便宜，但豬肺磷脂注射液的臨床療效更加確切。但本研究為單中心、小樣本研究，盡管兩組病兒基線資料均衡，但且因藥品價(jià)格昂貴，本研究并未隨機(jī)對(duì)照研究，分析時(shí)亦未采用多因素分析校正混雜因素，證據(jù)等級(jí)較低，仍需進(jìn)一步多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果支持。