季月輝，王小明

目前，胰腺癌的發(fā)病率正在逐漸上升，嚴重威脅著人們的健康，作為病死率較高的惡性腫瘤之一，5年生存率小于5%[1-3]。其中胰腺腺鱗癌(adenosquamous carcinoma,ASC)則較少見，胰腺腺鱗癌又稱腺棘癌(adenoacanthoma)、黏膜表皮樣癌(mucoepidermoid)，是侵襲性強的胰腺惡性腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的1%～4%[4]。筆者收集了2例經(jīng)病理確診的胰腺腺鱗癌的臨床資料。結合相關文獻進行分析討論，旨在提高認識及診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料分別收集皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院肝膽外科2014年3月和2015年1月收治的胰腺腺鱗癌2例臨床病例資料，均經(jīng)手術后病理證實，其中男女各1例。病例1:女性，47歲，首要癥狀是反復上腹部脹痛不適20余天。體格檢查主要為上腹部輕壓痛，無明顯反跳痛，未觸及腫塊。術前主要的血生化及血清學腫瘤標志物結果為：清蛋白(ALB):34.8 g/L,丙氨酸氨基轉移酶(ALT):34 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶(AST):26 U/L,總膽紅素(TBil):23.43μmol/L，直接膽紅素(DBil):11.39 μmol/L,淀粉酶(AMY):6.0 U/L,癌胚抗原(CEA):6.81 μg/L(0～5 μg/L),糖類抗原199(CA199)82.54 U/mL(0～37 U/mL)。術前腹部增強CT示：胰腺頭部占位。后行腹部磁共振成像(MRI)示：胰頭鉤突增大，其內信號不均勻，考慮癌可能，伴膽道系統(tǒng)擴張，積氣，胰管擴張(圖1)。病例2：男性，51歲，系因上腹部不適伴鞏膜黃染、尿黃1周余入院。入院后主要的體格檢查為上腹部深壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊。術前主要的血生化及血清學腫瘤標志包括TP:64 g/L,ALB:37.3 g/L,TBil:182.75 μmol/L,DBil:107.66 μmol/L,CEA:3.02 μg/L(0～5 μg/L),CA199:137.62 U/mL(0～37 U/mL)，術前MRCP提示：膽道系統(tǒng)擴張，至膽總管下端變細，胰腺頭部信號不均(圖2A和圖2B)。術后復查腹部CT示：腹部術后改變，胰頭切除，局部結構紊亂，胰周可見輕度滲出積液影(圖2C)。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求,病人或近親屬均簽署知情同意書。

圖1 胰腺腺鱗癌病例1影像圖：A為術前CT；B為術前MRI

圖2 胰腺腺鱗癌病例2影像圖：A為術前MRCP；B為MRCP膽管成像;C為術后CT

1.2 治療方法兩例病人入院后完善相關檢查，均行手術治療。其中病例1行完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術，術后第3天查腹腔引流管內引流液AMY不高，病人無明顯發(fā)熱，術后第7天經(jīng)腹腔引流管注入造影劑，未見腹腔彌漫及腸管顯影(圖3A)。病例2因癌腫較大與血管粘連較密切，行腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術，術后第3天查腹腔引流管引流液AMY偏高，無明顯發(fā)熱，術后第13天經(jīng)左側腹腔引流管注入造影劑，造影劑進入腹腔彌漫，未見明顯腸管顯影，未見胰瘺，術后一月余腹腔包裹性積液從切口溢出，為膽汁樣，查AMY不高，后經(jīng)腹腔沖洗后愈合(圖3B)。兩例術后均行吉西他濱+氟尿嘧啶+四氫葉酸法化療，每周1次，4周為一個周期。其中病例1共化療了6個周期，病例2共化療了3個周期。

圖3 胰腺腺鱗癌病例1(A)和病例2(B)術后經(jīng)腹腔引流管造影情況

2 結果

2.1 術后病理兩者術后病理均確診為胰腺腺鱗癌，腫瘤組織既可見導管腺癌成分又可見鱗狀細胞成分，部分癌組織排列成不規(guī)則腺管樣結構，部分癌巢可見角化珠。具體如下：

病例1術后病理示：胰腺腺鱗癌：腺癌中分化30%，鱗癌高中分化占70%，腫瘤直徑約4.5 cm，神經(jīng)見侵犯，脈管見侵犯，十二指腸壁、膽總管及膽囊、標本上下切緣及胰腺切緣均未見癌侵犯(圖4A)，免疫組織化學標記結構為：AE1/AE3(+)、P63(+)、P40(+)、CK7：部分(+)、CK20部分(+)、CEA(+)、CA199(+)、Ki-67:40%(+)(圖5)。

病例2術后病理示：胰腺腺鱗癌(腺癌細胞約占30%,鱗癌細胞約占70%)，癌腫大小約 4.2 cm×3.5 cm×2.8 cm,癌組織侵及十二指腸黏膜層，神經(jīng)見侵犯，脈管內未見癌栓，標本切緣未見癌累及，胰腺周圍找見淋巴結4枚，未見癌轉移，網(wǎng)膜組織未見癌累及。免疫組織化學標記結果為：AE1/AE3(+)、MEA(+)、P63(+)、P40(+)、CK7：部分(+)、CK20部分(+)、CEA(+)、CA199(+)、Ki-67:40%(+)(如圖4B和圖6)。

圖4 胰腺腺鱗癌病例1(A)和病例2(B)術后病理圖(HE染色×400)

圖5 胰腺腺鱗癌病例1術后病理免疫組化：A為P63(×100)；B為Ki-67(×100)

圖6 胰腺腺鱗癌病例2術后病理免疫組化：A為P63(×100)；B為Ki-67(×100)

2.2 術后隨訪及預后術后每個月均對病人進行隨訪。其中病例1自2014年3月收治隨訪至2016年1月因腫瘤復發(fā)死亡。病例2自2015年1月收治隨訪至2015年11月因肝臟多發(fā)轉移于術后第10個月死亡。

3 討論

胰腺腺鱗癌是臨床上少見的惡性腫瘤之一，是由腺癌和鱗癌成分混合形成。有學者認為在胰腺腺鱗癌中，鱗狀上皮占比≥30%[5]。與導管腺癌相比，其預后更差[6]。目前其形成主要有3種學說[7-8]：(1)慢性胰腺炎反復刺激或腫瘤阻塞導致胰腺導管上皮發(fā)生鱗狀上皮化生形成鱗癌；(2)干細胞分化學說：干細胞可同時分化出腺上皮和鱗狀上皮細胞；(3)碰撞學說：腺癌組織和鱗癌組織恰好在某一時刻同時出現(xiàn)，兩種癌組織混合在一起。本研究中1例術中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯血管，并與周圍組織粘連較重。腹腔鏡下難以剝離癌腫，遂行中轉開腹手術。胰腺腺鱗癌較導管腺癌預后不佳的原因之一在于其呈侵襲性生長，早期出現(xiàn)淋巴結轉移、血管侵犯[9-10]。宋彬等[11]研究指出該病術后中位生存期為6個月，少數(shù)病人生存期超過1年。

胰腺腺鱗癌病人可無明顯癥狀，可出現(xiàn)黃疸，部分病人僅有腹脹不適癥狀。其術前診斷困難，因穿刺活檢難度大且有胰瘺、損傷腹腔大血管的風險，并發(fā)癥多。目前主要靠手術后病理確診，此時病人也已手術完，大多處于中晚期。經(jīng)查閱相關文獻，鱗癌較腺癌易發(fā)生壞死，可形成空洞，腺體分泌黏液，故可形成囊腔，內可含囊液。粘液的密度稍高于水，在CT，MRI等影像學上可呈現(xiàn)囊樣密度影和強化不等的囊壁，以此可作為胰腺腺鱗癌術前診斷的重要線索[12-13]。另外CT，MRI等影像學檢查還可以評估癌腫大小和浸潤深度。

綜上所述，定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療是預防的關鍵。目前手術仍是提高病人生存時間和改善病人生活質量的治療方法[14-15]，術后應輔以化療和放療來提高療效。但即使對病人進行根治性手術，病人的生存率和預后并未得到明顯改善。常見于術后腫瘤的復發(fā)或肝臟、腹腔的轉移加速了病人的死亡。筆者近3年來僅僅收集了2例胰腺腺鱗癌病人，由于樣本量較少，得到的結論尚不夠完善。未來我們需要更多的樣本來進一步總結規(guī)律和經(jīng)驗，提高胰腺腺鱗癌診斷和治療水平。