趙勝，江榮，張慧

左向右分流型先天性心臟病是嬰兒期最常見(jiàn)的先天性心臟病(CHD)類(lèi)型，包括室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損(ASD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)、房室隔缺損(AVSD)等。由于心臟畸形的存在，使得病兒心臟負(fù)擔(dān)加重，易于出現(xiàn)心力衰竭(心衰)，加重病情。腦利鈉肽(BNP)是因心室壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷超重，由心室肌分泌的神經(jīng)激素，心衰時(shí)明顯升高，并已經(jīng)作為心衰的標(biāo)志物應(yīng)用于臨床。本文以與BNP具有相同臨床意義的N-端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)作為檢測(cè)指標(biāo)，研究其在嬰兒期左向右分流型CHD合并肺炎時(shí)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽省兒童醫(yī)院心內(nèi)科2015年2月至2016年4月收治的45例患左向右分流型CHD且均合并肺炎嬰兒(年齡1～12個(gè)月，平均4.48個(gè)月)，其中男24例，女21例；另選取同期兒?？平】刁w檢嬰兒12例(年齡1～12個(gè)月，平均6.03個(gè)月)作為正常對(duì)照組，其中男8例，女4例。45例CHD嬰兒均經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖確診，病種為VSD、ASD、PDA，完全性房室隔缺損(CAVSD)、完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，征得病兒家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法所有入選病兒均有咳嗽、部分病兒有喘息及發(fā)熱等癥狀，肺部均可聞及細(xì)濕啰音，符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，均給予抗感染、霧化吸入化痰、激素和/或氣道解痙劑治療，部分重癥病兒還使用了靜脈用丙種球蛋白、紅細(xì)胞懸液治療。入院1 h內(nèi)建立靜脈輸液通道時(shí)，采集微量靜脈血0.15 mL，滴入腦利鈉肽前體檢測(cè)卡，之后插入羅氏心臟標(biāo)志物檢測(cè)儀(cobas h 232)進(jìn)行NT-proBNP檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行改良Ross評(píng)分記錄，肺炎治愈或好轉(zhuǎn)(咳嗽?xún)H偶然發(fā)生，肺部體征陰性)后，于出院前再次檢測(cè)NT-proBNP和改良Ross評(píng)分記錄。

根據(jù)改良Ross評(píng)分結(jié)果，將入院時(shí)和出院時(shí)嬰兒心功能分為四級(jí)，即無(wú)心衰(0～2分)，輕度心衰(3～6分)，中度心衰(7～9分)，重度心衰(10～12分)。根據(jù)心臟結(jié)構(gòu)異常數(shù)量和種類(lèi)分為單一畸形(僅有VSD、ASD、PDA之一者)，復(fù)合/復(fù)雜畸形(包括VSD、ASD、PDA中兩種及以上者，CAVSD和TAPVC之一者)。

2 結(jié)果

1例放棄治療自動(dòng)出院，1例死亡均為復(fù)合/復(fù)雜畸形嬰兒。余43例均肺炎治愈或好轉(zhuǎn)出院。涉及出院時(shí)數(shù)據(jù)處理，剔除自動(dòng)出院者和死亡病例。

2.1 NT-proBNP在各級(jí)心衰嬰兒和心臟結(jié)構(gòu)單一或復(fù)合畸形時(shí)的變化入院時(shí)，無(wú)心衰組15例，輕度心衰組13例，中度心衰組13例，重度心衰組4例，單一畸形嬰兒21例、復(fù)合/復(fù)雜畸形嬰兒24例。輕、中、重度組心衰嬰兒的lgNT-proBN水平高于對(duì)照組和無(wú)心衰嬰兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，且重度組心衰嬰兒高于中度心衰嬰兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)，雖然無(wú)心衰組和中度心衰組分別高于對(duì)照組和輕度心衰組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(無(wú)心衰 比 對(duì)照組，P=0.101；重度心衰 比 輕度心衰，P=0.057)。復(fù)合/復(fù)雜嬰兒出現(xiàn)不同程度心衰人數(shù)多于單一畸形嬰兒，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。出院時(shí)，無(wú)心衰組37例，輕度心衰組6例，無(wú)中度及重度心衰嬰兒。輕度心衰組lgNT-proBN水平高于對(duì)照組和無(wú)心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.001)，輕度心衰組嬰兒均為復(fù)合/復(fù)雜畸形，見(jiàn)表2。

表1 入院時(shí)各級(jí)心衰嬰兒NT-proBNP和心臟結(jié)構(gòu)異常情況比較

注：—表示此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)；與對(duì)照組相比aP<0.01;與無(wú)心衰相比bP<0.01;與中度心衰相比cP<0.05

表2 出院時(shí)各級(jí)心衰嬰兒NT-proBNP和心臟結(jié)構(gòu)異常情況

注： —表示此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)；與對(duì)照組相比aP<0.01,與無(wú)心衰相比bP<0.01

2.2 NT-proBNP和改良Ross評(píng)分相關(guān)分析NT-proBNP數(shù)值和改良Ross評(píng)分分值在入院時(shí)和出院時(shí)均呈正相關(guān)(均為P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 入院時(shí)和出院時(shí)NT-proBNP和改良Ross評(píng)分相關(guān)分析

3 討論

B型腦利鈉肽前體(proBNP)是心臟為彌補(bǔ)收縮無(wú)力而增大，心腔壁被拉伸時(shí)由心臟釋放入血液的化學(xué)物質(zhì)，其裂解為等分子量的BNP和NT-proBNP，BNP進(jìn)入血液循環(huán)后，具有排鈉、利尿、血管舒張、阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性等生物學(xué)效應(yīng)，但半衰期短，僅有20 min，NT-proBNP雖無(wú)生物活性，但半衰期長(zhǎng)，為60～120 min，臨床意義兩者相同，但后者受時(shí)間因素影響小，可能更利于檢測(cè)操作。proBNP在心室負(fù)荷和室壁張力增大時(shí)大量合成與分泌，目前已作為心衰的診斷標(biāo)志物而應(yīng)用于臨床。BNP和NT-proBNP還可作為一種判斷預(yù)后的獨(dú)立性指標(biāo)應(yīng)用于無(wú)論有無(wú)癥狀的心衰、冠心病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈高壓及瓣膜疾病的病人中[1-3]。BNP具有隨年齡變化的特點(diǎn)，BNP出生后1～4 d其水平有著升高之勢(shì)，患有CHD者在出生4 d以后穩(wěn)定于較高水平，無(wú)心臟病的嬰兒則明顯下降[4]，處于自新生兒期至青春期各年齡增長(zhǎng)階段中的健康小兒，NT-proBNP均呈現(xiàn)出隨年齡階段的增長(zhǎng)而下降的趨勢(shì)[5]。CHD是小兒心血管疾病中主要病種，CHD由于其存在的解剖結(jié)構(gòu)異常，而使心室出現(xiàn)容量和/或壓力超負(fù)荷，導(dǎo)致BNP分泌。有人將CHD分為左室容量超負(fù)荷組(包括VSD、PDA及動(dòng)脈單干)；左室壓力超負(fù)荷組(包括主動(dòng)脈縮窄及主動(dòng)脈瓣狹窄)；右室容量超負(fù)荷組(包括ASD、埃勃斯坦畸形)；右室壓力超負(fù)荷組(包括法洛氏四聯(lián)征、肺動(dòng)脈瓣狹窄)以及雙心室容量超負(fù)荷組(包括大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、艾森門(mén)格綜合征)五組，并與無(wú)心臟疾病的兒童進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)各CHD組病兒的BNP水平明顯高于對(duì)照組，而各CHD組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。感染性疾病中，可能因?yàn)檠仔砸蜃拥茸饔茫斐尚募p害，進(jìn)而引起B(yǎng)NP分泌異常，使得NT-proBNP可成為預(yù)測(cè)一些重癥感染性疾病轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)[7-8]。

左向右分流型CHD是CHD中最常見(jiàn)的類(lèi)型，容易罹患肺炎和/或心衰而就診，嚴(yán)重影響小兒健康。有研究顯示血漿BNP水平與左向右分流型CHD病兒心功能密切相關(guān)，是評(píng)價(jià)心功能的有效指標(biāo)，是診斷左向右分流型CHD病兒早期心衰和無(wú)癥狀心衰的敏感指標(biāo)[9]。這類(lèi)疾病中以單一畸形為最多，在一項(xiàng)以患VSD的嬰幼兒研究中發(fā)現(xiàn)，無(wú)心衰BNP和NT-proBNP也是升高的，認(rèn)為與VSD導(dǎo)致的右心室壓力增加進(jìn)而導(dǎo)致血流反向流動(dòng)有關(guān)[10]。本研究顯示NT-proBNP與改良Ross評(píng)分呈正相關(guān)，其濃度在各級(jí)心衰嬰兒變化亦呈現(xiàn)出逐級(jí)遞增之勢(shì)，符合已發(fā)現(xiàn)的變化規(guī)律。入院和出院時(shí)的無(wú)心衰嬰兒的lg(NT-proBNP)數(shù)值均高于對(duì)照組的水平，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于本研究納入的疾病不僅僅是VSD還有其他類(lèi)型左向右分流型CHD，造成了lg(NT-proBNP)雖較無(wú)CHD的對(duì)照組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故而不同于卻又似支持文獻(xiàn)[10]的結(jié)果。CHD病兒合并肺炎出現(xiàn)心衰時(shí)，BNP濃度明顯高于未出現(xiàn)心衰的病兒，故BNP可以作為CHD合并肺炎出現(xiàn)心衰的診斷指標(biāo)[11]。臨床上經(jīng)常可以見(jiàn)到VSD、ASD和PDA中，兩或三種畸形并存的復(fù)合型左向右分流型CHD，以及少量CAVSD和肺靜脈異位引流等結(jié)構(gòu)復(fù)雜的左向右分流型CHD，使得血流動(dòng)力學(xué)變化較單一畸形復(fù)雜，本研究顯示這部分嬰兒在出現(xiàn)心衰時(shí)，尤其中、重度心衰中的構(gòu)成比明顯高于單一畸形的嬰兒，出院時(shí)心衰未完全糾治的比例亦高于單一畸形嬰兒，提示這部分嬰兒合并肺炎時(shí)易合并心衰，且較單一畸形者難以治愈。左向右分流型CHD由于其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，而存在心臟左室或右室負(fù)荷的增加，從而使血液中BNP或NT-proBNP增加，無(wú)論出現(xiàn)心衰與否其水平都會(huì)高于無(wú)CHD嬰兒，本研究亦顯示出如此變化趨勢(shì)。但目前亦有不同結(jié)果的報(bào)道，有研究顯示在患肺炎但不伴心衰的左向右分流型CHD并不引起B(yǎng)NP的分泌增加[12]。有學(xué)者[13]認(rèn)為盡管BNP和NT-proBNP可以作為反映心衰程度指標(biāo)，但大多數(shù)文獻(xiàn)顯示其波動(dòng)范圍較大，目前并無(wú)統(tǒng)一的數(shù)值作為心衰診斷的標(biāo)準(zhǔn)，故臨床操作中仍應(yīng)個(gè)體化對(duì)待。本研究支持這一觀(guān)點(diǎn)，因?yàn)樵诟骷?jí)心衰嬰兒間數(shù)值存在著較大的交叉區(qū)域，雖然NT-proBNP總體上與心衰程度呈正相關(guān)，但欲對(duì)某個(gè)體嬰兒心衰程度做出更為準(zhǔn)確的判斷，仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)、Ross評(píng)分等綜合進(jìn)行。

綜上所述，NT-proBNP可以反映左向右分流型CHD嬰兒心力衰竭的嚴(yán)重程度，復(fù)合或復(fù)雜型左向右分流型CHD嬰兒患肺炎時(shí)更易出現(xiàn)嚴(yán)重心衰。