王梅紅 王楓 蘇倩倩

陡降型聽力損失是指聽力曲線在低中頻平坦或緩降，其后每倍頻下降25 dB 及以上的聽力構(gòu)型[1]。截止頻率(cut-off frequency, Fc)又稱聽力損失邊緣頻率(lesion-edge frequency)，是指純音聽力正常與損失的臨界頻率，與聽閾曲線的拐點(diǎn)相對(duì)應(yīng)，截止頻率處的純音聽閾值與最佳聽閾值之差一般不超過5 dB[2, 3]。臨床上常見患者某一截止頻率以下的純音聽力正常，截止頻率以上的純音聽力陡然下降的陡降型聽力損失，表現(xiàn)為在安靜環(huán)境下交流困難相對(duì)較小，而噪聲環(huán)境下言語(yǔ)識(shí)別困難明顯提高。在日常生活中，此類患者在交談?wù)呔嚯x變大、交談人數(shù)增加或環(huán)境噪聲增加等信噪比降低的情況下，言語(yǔ)識(shí)別能力的不足逐漸表現(xiàn)出來；而且由于高低頻處聽閾的巨大差距，患者在選配助聽器后不滿意率較高。有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)，陡降型聽力損失患者的聽覺功能下降，且與截止頻率存在一定相關(guān)性。評(píng)估這類患者噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別能力，了解不同截止頻率的陡降型聽力損失患者聽覺功能的差異，對(duì)于聽力干預(yù)、助聽器選配調(diào)試及效果評(píng)價(jià)等都有重要意義。故本研究以低頻聽力完全正常的不同截止頻率的陡降型聽力損失患者為研究對(duì)象，采用快速噪聲下言語(yǔ)測(cè)試(quick speech-in-noise, Quick SIN)評(píng)估其信噪比損失(signal-to-noise ratio loss, SNR loss)，以探討高頻信息缺失對(duì)噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 陡降型聽力損失組納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①陡降型聽力損失，截止頻率及以下頻率的純音聽閾值均在正常范圍內(nèi)；②年齡<60歲且病程不超過3年，排除老年性聾、聽覺剝奪、外傷等原因造成的聽覺功能下降；③排除外、中耳疾?。虎苋粘Ｒ云胀ㄔ捵鳛橹饕涣鞣绞?，無其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，能夠完成測(cè)試。選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)的陡降型聽力損失患者40耳，根據(jù)截止頻率分為1、2、3和4 kHz 等四組，每組10耳；選擇健聽受試者10耳作為對(duì)照組，雙耳0.5～8 kHz純音聽閾均≤25 dB HL。各組臨床資料見表1，各組受試者性別、年齡等均有可比性。各組純音聽閾圖見圖1。

表1 不同截止頻率陡降型聽力損失組及健聽對(duì)照組的性別、年齡及0.5～4 kHz平均聽閾

圖1 不同截止頻率陡降型聽力損失組及健聽對(duì)照組各頻率純音聽閾

1.2純音聽閾測(cè)試 所有受試者均在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室(本底噪聲≤30 dB A)中進(jìn)行測(cè)試，使用美國(guó)GSI Audiostar Pro 聽力計(jì)內(nèi)置測(cè)試模塊，通過ER-3A插入式耳機(jī)單耳給聲，對(duì)受試者進(jìn)行純音聽閾測(cè)試，計(jì)算0.5、1、2、4 kHz四個(gè)頻率的平均聽閾，并確定陡降型聽力損失組受試者的截止頻率。

1.3Quick SIN測(cè)試 在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)，采用美國(guó)GSI Audiostar Pro 聽力計(jì)，選擇Quick SIN測(cè)試模塊，通過ER-3A插入式耳機(jī)單耳給聲測(cè)試。聽力計(jì)內(nèi)置測(cè)試模塊中的Quick SIN測(cè)試材料由郗昕等[5]開發(fā)，一共包含4張練習(xí)表和15張測(cè)試表，圖2為測(cè)試表之一，每張句表包括6 個(gè)固定信噪比由+15 dB到-10 dB依次降低的語(yǔ)句，每句語(yǔ)句包含5個(gè)關(guān)鍵詞。測(cè)試時(shí)，按照固定信噪比由高到低依次播放6句語(yǔ)句，記錄每句語(yǔ)句中受試者復(fù)述正確的關(guān)鍵詞數(shù)，計(jì)算6句語(yǔ)句中關(guān)鍵詞正確總數(shù)，最終通過詞表給定的公式[SNR loss (dB)=23.5 -正確關(guān)鍵字詞總數(shù)]計(jì)算出SNR loss[5]。

測(cè)試前向受試者解釋測(cè)試方法：你將在“滴--”聲后聽到一段目標(biāo)語(yǔ)句，請(qǐng)盡量分辨目標(biāo)語(yǔ)句并一字不錯(cuò)地復(fù)述。隨著測(cè)試進(jìn)行，背景噪聲(多人交談的嘈雜噪聲)增加，目標(biāo)語(yǔ)句會(huì)越來越難聽清，沒有聽清楚的字詞可以聯(lián)系上下文猜測(cè)。從閾上30 dB給聲強(qiáng)度開始，根據(jù)受試者反饋適當(dāng)升降確定其相對(duì)舒適的聆聽強(qiáng)度。在舒適聆聽強(qiáng)度下，選擇2張練習(xí)表讓受試者練習(xí)熟悉具體測(cè)試規(guī)則。

圖2 Quick SIN測(cè)試表之一

正式測(cè)試過程中隨機(jī)選擇3張測(cè)試表，在舒適聆聽強(qiáng)度下，按信噪比降低的順序依次播放語(yǔ)句，記錄受試者正確復(fù)述的關(guān)鍵詞數(shù)，通過公式計(jì)算每張測(cè)試表的SNR loss 結(jié)果，取3次測(cè)試平均值作為最終結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。多組均數(shù)比較采用單因素方差分析(One-way ANOVA)，并使用LSD檢驗(yàn)進(jìn)行Post-Hoc兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1、2、3、4 kHz截止頻率陡降型聽力損失組和健聽對(duì)照組的SNR loss分別為11.41±2.24、3.70±0.79、3.20±0.94、3.17±1.62和1.90±1.16 dB，單因素方差分析結(jié)果表明組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=100.46,P<0.001)。組間兩兩比較P值見表2，截止頻率為2、3、4 kHz三組間SNR loss差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；截止頻率為1 kHz組SNR loss大于其余四組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組SNR loss小于其余四組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 不同截止頻率陡降型聽力損失組及健聽對(duì)照組SNR loss兩兩比較的P值

3 討論

SNR loss是指與正常人的聽力相比，聽力損失患者在噪聲中理解言語(yǔ)所需的信噪比須要提高的分貝數(shù)，即在噪聲下句子識(shí)別測(cè)試中，患者獲得50%識(shí)別得分的信噪比(記為SNR50)相對(duì)于正常人群該信噪比(記為SNR50-N)的差值。SNR loss數(shù)值越大，說明同強(qiáng)度噪聲下患者正確識(shí)別50%句子所需的信號(hào)聲強(qiáng)度比正常人群越大，在噪聲中聆聽言語(yǔ)的能力越差[6]。

通常認(rèn)為語(yǔ)音頻譜的能量主要分布在0.25～6 kHz的范圍，其中元音的頻譜能量主要分布在低中頻區(qū)，而輔音的頻譜能量主要分布在中高頻區(qū)。例如，/u/的前3個(gè)共振峰在300～3 260 Hz，能量較高；/s/的頻譜能量主要在3～9 kHz，能量較低。有研究[7]模擬了同一句英語(yǔ)(children like strawberries)信號(hào)的2個(gè)語(yǔ)譜圖(圖3)，底部的箭頭標(biāo)出了高頻能量較高的輔音位置，如/ch/、/s/等，上圖為該語(yǔ)句發(fā)音的原本語(yǔ)譜，可代表正常人獲得的語(yǔ)音信息；下圖為部分衰減該語(yǔ)句5 kHz以上高頻信息后的語(yǔ)譜，模擬截止頻率為5 kHz的陡降型聽力損失患者獲得的語(yǔ)音信息；下圖箭頭所示輔音的能量明顯減少或消失，說明陡降型聽力損失患者能感知到的高頻言語(yǔ)信息減少或缺失。本研究中，不同截止頻率的陡降型聽力損失受試者SNR loss均大于健聽對(duì)照組，說明高頻聽力下降確實(shí)會(huì)影響患者噪聲中的言語(yǔ)識(shí)別能力，這可能與聽力損失導(dǎo)致患者接收到的高頻言語(yǔ)信息減少有關(guān)。而尤妍顏等[8]發(fā)現(xiàn)，與助聽器的傳統(tǒng)放大技術(shù)相比，利用移頻技術(shù)增加患者對(duì)高頻信號(hào)的接收，能顯著提高患者噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力。

圖3 原始語(yǔ)譜圖(上)與衰減部分高頻信息后的語(yǔ)譜圖(下)

本研究中，截止頻率2、3、4 kHz聽力損失受試者之間SNR loss無顯著差異，而截止頻率在1 kHz處的受試者SNR loss明顯大于這三組的受試者，這可能與不同頻段言語(yǔ)信息對(duì)言語(yǔ)可懂度的貢獻(xiàn)量有差異有關(guān)；如表3[9]所示，1～2 kHz對(duì)言語(yǔ)可懂度的貢獻(xiàn)達(dá)35%，而2～4 kHz對(duì)言語(yǔ)可懂度的貢獻(xiàn)僅13%；由表3可以推測(cè)出截止頻率4、3、2 kHz的患者言語(yǔ)可懂度下降約12%～25%不等，而截止頻率在1 kHz處的患者其言語(yǔ)可懂度下降約60%，所以截止頻率在1 kHz處的患者噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力明顯降低。文中結(jié)果顯示，由于截止頻率在1 kHz的陡降型聽力損失受試者高頻聽閾普遍較其他三組聽力損失受試者高，這可能也是其SNR loss高于其他三組的原因，但其對(duì)高頻信息的利用效率是否減少仍需進(jìn)一步研究。

表3 不同頻率范圍對(duì)言語(yǔ)可懂度的貢獻(xiàn)[9]

盡管高頻言語(yǔ)信息缺失導(dǎo)致噪聲中聆聽困難加大，而陡降型聽力損失的截止頻率對(duì)SNR loss的影響有限。聽閾上升導(dǎo)致可聽度減少和閾上功能障礙導(dǎo)致聲音失真，后者包括時(shí)域分析能力、頻率選擇特異性等聽覺功能減退，而噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別能力受這兩方面影響[11]。從文中結(jié)果看，盡管截止頻率越低的陡降型聽力損失受試者聽力損失程度越重，但截止頻率為2、3、4 kHz的受試者之間SNR loss沒有顯著性差異，說明陡降型聽力損失患者噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力不能僅通過純音聽閾圖預(yù)測(cè)。李剛等[12]研究在生活環(huán)境中存在聆聽言語(yǔ)困難的正常聽力受試者，發(fā)現(xiàn)即使純音聽閾圖完全正常也可能存在SNR loss；而有學(xué)者[13]認(rèn)為盡管高頻對(duì)于言語(yǔ)的清晰度貢獻(xiàn)很大，但不能僅通過高頻聽力的起伏變化對(duì)言語(yǔ)識(shí)別能力做出恰當(dāng)?shù)念A(yù)判。

綜上所述，陡降型聽力損失患者噪聲中言語(yǔ)識(shí)別能力下降，由于其高低頻聽閾的差距，選配助聽器時(shí)要充分考慮堵耳效應(yīng)和高頻增益不足，適配多通道開放式數(shù)字助聽器。對(duì)于截止頻率較低的陡降型聽力損失(截止頻率<2 kHz)患者，選擇助聽器移頻技術(shù)，可以改善其高頻信息可聽度，經(jīng)過一段適應(yīng)期之后，能提高噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力[14]。此外，鑒于陡降型聽力損失患者，尤其是輕到中度聽力損失患者，個(gè)體間SNR loss差異較大且無法通過純音聽閾圖預(yù)估，全面的聽力學(xué)評(píng)估尤其是噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力測(cè)試，如Quick SIN或噪聲下聽力測(cè)試(hearing in noise test, HINT)等能為患者驗(yàn)配助聽器提供合理的期望值。SNR loss較小的陡降型聽力損失患者能較好地獲益于助聽器[1]，對(duì)于SNR loss較大的患者應(yīng)推薦方向性麥克風(fēng)、手持麥克風(fēng)、FM系統(tǒng)等技術(shù)或附件，也能使其更好地獲益于助聽器。