虞鵬程 胡鑫祺 崔西棟 李旭茂 孫廣濱

近幾十年來，喉顯微手術逐漸成為咽喉部早期良、惡性腫瘤的主要外科治療手段，同時也符合微創(chuàng)手術的理念。然而，喉顯微手術存在一定的局限性，如：聲帶暴露困難者可能導致手術無法進行；在支撐喉鏡進入喉部的過程中可能會出現某些嚴重的并發(fā)癥[1～3]；臨床醫(yī)師需在支撐喉鏡的狹小空間里進行手術操作；因此初學者學習起來也較為困難，很難避免對咽喉部正常組織的不必要損傷，導致手術效果不佳，甚至手術失敗。

由于缺少合適的喉顯微手術模擬平臺，初學者幾乎很少能在體外練習手術技巧；即便是經驗豐富的臨床醫(yī)師，在嘗試新技術前，也需要在動物模型上訓練后，再應用于人類。盡管國外有文獻報道過相關類似平臺[4～7]，但國內未見報道。本研究研制了一種喉顯微手術模擬操作平臺，現報告如下。

1 喉顯微手術模擬操作平臺的研制

喉顯微手術模擬操作平臺由喉顯微手術模擬操作支架、支撐喉鏡、豬喉構成(圖1)。喉顯微手術模擬操作支架由4個模塊(a～d)組成，主要采用木材制成，重量約1.2 kg，并已申請國家發(fā)明專利(圖2)。模塊a：為支架底座，長、寬、厚為32 cm×16 cm×1.5 cm，底座頭端固定有4根16 cm×1.5 cm×1 cm的木塊，其形成2道間隔3 cm的平行凹槽，分別用于插入并固定模塊b和c；底座尾端兩側各嵌有2枚螺釘，間隔4 cm，聯合橡皮筋用于固定模塊d。模塊b：為固定模塊，長、寬、厚為21 cm×15 cm×1.5 cm，長軸中線上有一孔徑為3厘米的鏤空圓孔，用于插入支撐喉鏡，圓孔邊緣由橡皮管覆蓋以增加摩擦，防止支撐喉鏡滑動，圓孔上方有一個2 cm×1 cm凹槽，用于固定支撐喉鏡的手柄，圓孔下緣距底邊15 cm。模塊c：長、寬、厚為20 cm×10 cm×1.5 cm，長軸中線上有一個長8 cm、寬2.5 cm的鏤空縱向長方體，用于插入支撐喉鏡，并可沿垂直方向調整支撐喉鏡，鏤空縱向兩側同樣由橡皮管覆蓋，防止支撐喉鏡滑動，其下緣距底邊9 cm。模塊d：為不規(guī)則梯形體，底邊長11 cm，寬10 cm，其前斜面有一凸起圓柱柄，離底邊10 cm，長2.5 cm，直徑1.2 cm，豬喉的殘留氣管環(huán)可插入其中；后正側面嵌有2枚相距3.5 cm的螺釘，其與圓柱柄齊平，以橡皮筋懸掛2枚回形針，用于夾住固定豬喉。

圖1 喉顯微手術模擬操作平臺 a.支架底座;b、c.分別為固定模塊;d.固定標本的模塊

動物喉可選取成年豬喉，購于屠宰場，要求其大小基本一致，需剔除第二氣管環(huán)以下部分，修剪后的標本于4 ℃冷藏，每次使用前以自來水沖洗10分鐘解凍。

2 喉顯微手術模擬操作平臺的應用

本操作平臺已連續(xù)三年為逾百名學員提供手術模擬訓練。目前已開展的訓練項目有單側聲帶病變切除術、CO2激光聲帶切除術、低溫等離子射頻消融聲帶切除術、喉顯微縫合技術等。

2.1單側聲帶病變切除術 充分暴露一側聲帶，向聲帶上皮層內注射亞甲藍模擬單側聲帶病變，以喉顯微刀沿“病變”外側緣切開聲帶上皮層，持翹頭杯狀鉗夾持“病變”部位，以顯微剪刀沿切口上下游離組織，完整切除“病變”部位，修整創(chuàng)面。

圖2 喉顯微手術模擬操作平臺各構成模塊(a～d)及重要參數

2.2CO2激光聲帶切除術 充分暴露一側聲帶，設置激光能量4 W，調整光斑大小，一手控制光斑方向，一手持吸引器，從聲帶前聯合至聲帶突切除單側聲帶(聲帶切除術Ⅱ型[8])，取出已切除的聲帶組織。

2.3低溫等離子射頻消融聲帶切除術 充分暴露一側聲帶，將低溫等離子射頻消融刀選擇消融模式，調整能量水平為7檔，將低溫等離子刀頭移至聲帶前端，從前聯合至聲帶突切除單側聲帶(聲帶切除術Ⅲ型[8])。

2.4喉顯微縫合技術 充分暴露一側聲帶，以喉顯微刀制造聲帶粘膜傷口，持7-0尼龍線穿過傷口粘膜，持兩把翹頭抓鉗在支撐喉鏡內繞線、打結，再以剪刀剪線。

3 討論

喉顯微手術是術者通過狹長的支撐喉鏡，在管狀視野下對患者咽喉部進行遠距離顯微鏡下操作，在保證切除病灶的同時需有利于患者術后的功能恢復，尤其是聲帶手術需考慮患者嗓音功能恢復，因此其手術難度較大，手術精準度要求極高。

喉顯微手術模擬訓練需突破兩大難點：一是管狀視野的提供及固定；二是訓練目標的選擇及固定。以往有研究者使用金屬、紙質等材料制成管狀結構以模擬支撐喉鏡[9,10]，本研究設計的喉顯微手術模擬操作平臺選擇現有的支撐喉鏡，這樣可避免在使用激光、低溫等離子射頻消融技術時對裝置造成損壞，同時也減少了設計成本；在固定管狀結構時，有研究者設計了特制木箱作支撐架及可調式支架[6,11]，也有通過一系列復雜的金屬旋鈕夾住支撐喉鏡以便進行操作[4]，而本研究對3塊木板進行加工安裝后就達到了穩(wěn)定固定支撐喉鏡的目的；該設計使用材料少且廉價，各模塊連接簡單，易安裝、拆卸，存放、攜帶方便。本操作平臺的設計及使用需注意以下幾方面，首先，木質材料需干燥保存；其次，橡皮管存在老化可能，應定期更換，在操作訓練時需特別注意避免激光接觸橡皮管；另外，能否選擇其他材質制作支架，今后仍需探索。

就手術訓練標本而言，最為理想的是人類喉標本，但獲其不易且成本極其昂貴，因此，研究者常使用動物喉或者喉模型進行訓練[6,9,12]。有研究比較了多種動物喉與人喉之間的功能及解剖差異，認為豬喉是研究嗓音的較理想標本[13,14]；也有報道使用綿羊頭頸部作為訓練目標，但每個標本需花費20到28美元[15]。使用人造材料作為訓練目標時，無法進行激光、低溫等離子射頻等常規(guī)手術的模擬訓練[9]。本研究采用豬喉，平均每個標本花費不到20元人民幣，成本低廉。目前本研究設計的喉顯微手術模擬操作平臺僅使用過豬喉作訓練材料，其他動物喉及人喉模型能否適用于該操作平臺尚未知，需進一步嘗試。

對于臨床手術經驗豐富的醫(yī)師而言，該平臺除可提供上述手術訓練外，同樣可進行新技術的探索，如：聲帶成形術、機器人手術等；對于剛進入臨床工作的年輕醫(yī)師而言，該平臺可作為訓練平臺提高其手術技術熟練度、精準度。另外，如果將該平臺應用于我國耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師的規(guī)范化培訓或者?？婆嘤?，更具實用意義。