田濟，范玉強，李民

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

靜脈曲張導(dǎo)致下肢慢性潰瘍是臨床常見疾病，病情易反復(fù)，難以治愈，單純西醫(yī)治療和中醫(yī)治療效果都有不足。應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療靜脈曲張導(dǎo)致雙下肢慢性潰瘍，有見效快，療效好，療效維持時間較長等優(yōu)勢，此附臨床病例1則，以供同道參考。

1 臨床資料

患者男，83歲，于2018年5月14日由門診收入院?；颊唠p下肢潰破、滲液10余年，加重1周。患者既往雙下肢靜脈曲張病史10余年，于10年前行雙側(cè)小腿曲張靜脈切除術(shù)后出現(xiàn)雙下肢潰破、滲液，時就診于外院，予派瑞松等藥物治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，后反復(fù)發(fā)作。近1周潰破、滲液情況加重，就診于我院瘡瘍科住院治療。現(xiàn)癥：神情，精神可，雙下肢大面積潰破、滲液、水腫，皮膚色黑，皮溫偏高，見圖1?；颊咂剿匦愿耖_朗，無精神障礙，因長期靜脈曲張破潰滲液，營養(yǎng)稍差。

體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，余無特殊。?？茩z查：雙下肢水腫，可見雙下肢皮膚大面積破潰，創(chuàng)面呈暗紅色，可見滲液，質(zhì)稠、淡黃色、有異味，無流膿，周圍皮膚色素沉著，皮溫偏高。輔助檢查：C-反應(yīng)蛋白36.95 mg/L，單核細胞數(shù)目0.77×109/L，嗜酸性粒細胞數(shù)目1.92×109/L，紅細胞數(shù)目4.08×1012/L，血紅蛋白濃度115.0 g/L，紅細胞壓積36.50%，平均血紅蛋白濃度315 g/L；生化全項：總蛋白58.7 g/L，清蛋白30.2g/L，清蛋白/球蛋白1.06，鈉147.3mmol/L，二氧化碳30.8 mmol/L，鈣1.91 mmol/L，低密度脂蛋白2.24 mmol/L；下肢動靜脈彩超：右側(cè)大隱靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈瓣關(guān)閉不全（重度）；右小腿淺靜脈曲張；右小腿穿靜脈擴張并全程反流；雙下肢動脈硬化伴斑塊形成?；颊吒哐獕翰?年，否認高脂血癥、糖尿病病史，否認藥食物過敏史。

入院診斷 中醫(yī)診斷：臁瘡。證候診斷：濕熱瘀阻證。西醫(yī)診斷：①雙下肢慢性潰瘍；②雙下肢慢性血管病。

處理 全身：給予活血化瘀、理氣止痛，抗過敏，促進血液循環(huán)等處理，處以：氯雷他定片10 mg/次，口服1次/d，鹽酸左西替利嗪5 mg/次，口服1次/d，馬來酸桂哌齊特注射液320 mg+5%葡萄糖注射液500 mL，靜脈滴注1次/d等。創(chuàng)面處理：創(chuàng)面常規(guī)消毒，以乳酸依沙吖啶紗布覆蓋創(chuàng)面，濕敷20 min/d，至創(chuàng)面無滲液；外用鹽酸環(huán)丙沙星乳膏、醋酸曲安奈德乳膏混合薄層涂抹創(chuàng)面，1次/d，中藥外洗后涂抹。中藥外洗雙下肢，中藥外洗方：當(dāng)歸20 g、黃柏20 g、大黃 20 g、白芷 20 g、金銀花 30 g、苦參 25 g、白鮮皮 30 g、雞血藤 30 g，14劑，煎湯外洗，1次/d。中藥內(nèi)服，方藥如下：蒼術(shù)15 g、黃柏15 g、薏苡仁30 g、川牛膝 10 g、當(dāng)歸30 g、玄參 30 g、半枝蓮 30 g、白花蛇舌草 30 g、蛇床子 10 g、白鮮皮 30 g、地膚子 15 g、白芷15 g、防風(fēng)30 g、車前草 30 g、馬齒莧30 g、萆薢 30 g、蟬蛻10 g、蜈蚣 2條，14劑，1次/d，水煎，早晚分服。

療效 治療2 d后，滲液明顯好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，見圖2；繼續(xù)治療3 d，滲液消失，停用乳酸依沙吖啶濕敷治療，余治療同前，見圖3；住院10 d后，雙下肢紅腫明顯好轉(zhuǎn)，僅有雙側(cè)足踝部輕度腫脹，遺留色素沉著，見圖4。住院14 d后癥狀明顯改善出院，出院后門診繼續(xù)中西醫(yī)結(jié)合治療。出院14 d后隨訪，患者病情穩(wěn)定，雙下肢遺留色素沉著，無水腫、滲液，治療效果顯著。囑患者注意休息，變化隨診。

2 討論

雙下肢慢性潰瘍是靜脈曲張綜合征的常見癥狀。此例患者雙下肢慢性潰瘍10余年，時間較長，預(yù)后較差，常伴有營養(yǎng)不良等癥。雙側(cè)小腿曲張靜脈切除術(shù)后下肢血液循環(huán)較差，日久易生慢性潰瘍，臨床可見創(chuàng)面滲液，雙下肢潰破、紅腫、疼痛、瘙癢，或感染等癥狀。

圖1入院首日

圖2治療第2天

圖3治療第5天

圖4治療第10天

本病屬中醫(yī)“臁瘡”等范疇，《外科正宗·臁瘡論》言“臁瘡者，風(fēng)熱濕毒相聚而成，有新久之別，內(nèi)外之殊?！薄锻饪普凇吩唬骸办’徴撸趦伸?，初起發(fā)腫，久而腐爛或津淫瘙癢，破而膿水淋漓……”，形象的描述了下肢靜脈曲張及其并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)認為臁瘡是本虛標實之證，氣虛血瘀為基本病機。本病多由濕熱下注、濕阻瘀滯、氣血兩虛引起，局部皮膚長期血液供應(yīng)障礙，肌膚失去濡養(yǎng)，加之長期站立或行走，下肢氣血不能暢達于上，血行緩慢，經(jīng)絡(luò)閉塞不通所致[1］。唐漢均等[2］認為，下肢慢性潰瘍的主要因素是瘀滯本虛及腐變，其病機演變?yōu)椤笆加谔?，變于瘀，壞于腐”?/p>

中西醫(yī)結(jié)合治療靜脈曲張導(dǎo)致雙下肢慢性潰瘍具有鮮明的特色和優(yōu)勢，且有療效顯著、見效快、費用低、操作方便等特點。

中藥外洗方中大黃清利濕熱，瀉火解毒，兼化瘀血；黃柏清利下焦?jié)駸?，清熱解毒；金銀花清熱解毒，發(fā)散風(fēng)熱；苦參清熱燥濕，化濁解毒；白鮮皮清利表皮濕熱毒邪；當(dāng)歸補血活血和血；雞血藤補血活血通絡(luò)；白芷燥濕化濁排膿，諸藥合用，共奏活血化瘀、清利濕熱止痛之功。

中藥內(nèi)服方中蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝為四妙丸，用其清利下焦?jié)駸?；?dāng)歸、玄參潤燥滋陰養(yǎng)血；半枝蓮、白花蛇舌草、蛇床子、車前草、馬齒莧、萆薢攻利濕濁；白鮮皮、地膚子、白芷、防風(fēng)、蟬蛻祛風(fēng)燥濕，兼載藥達皮；蜈蚣通經(jīng)絡(luò)，逐瘀血，祛風(fēng)邪。全方共奏祛濕清熱，活血通絡(luò)之效。

中藥內(nèi)服、外洗，有活血化瘀，祛濕止痛等功效，可用于創(chuàng)面滲液、潰破、紅腫、疼痛、瘙癢等，加以西醫(yī)外用乳酸依沙吖啶紗布及鹽酸環(huán)丙沙星乳膏抗感染、消炎；口服鹽酸左西替利嗪片、氯雷他定片，外用醋酸曲安奈德乳膏抗過敏；馬來酸桂哌齊特注射液促進血液循環(huán)等西藥治療，對改善患者全身及創(chuàng)面情況均有明顯治療作用，同時應(yīng)加強營養(yǎng)補充。

下肢靜脈曲張性所致的慢性潰瘍是臨床疑難性病證，目前治療多主張綜合治療，在臨床實際工作中，中西醫(yī)結(jié)合治療可以為該病的治療提供有益的借鑒。另外，此類患者，應(yīng)避免感染，避免勞累，適當(dāng)運動，注意休息，補充營養(yǎng)，時常抬高雙下肢，以促進血液回流。