許 超 楊 薇 吳麗燕 范瓊丹 江 燕

腹股溝斜疝以其0.8%～4.4%的發(fā)病率而成為常見(jiàn)的小兒外科病種[1]，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)是現(xiàn)階段該類患兒的優(yōu)選疾控策略，具備低創(chuàng)傷、低并發(fā)癥特點(diǎn)[2]。研究提示，50%～75%的患兒會(huì)因手術(shù)應(yīng)激而出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，不良情緒常外化為哭鬧、抗拒行為，易致麻醉與手術(shù)進(jìn)程受阻[3]，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)、夜驚、惡夢(mèng)頻發(fā)等術(shù)后不適應(yīng)性行為，影響術(shù)后康復(fù)甚至危及兒童正常人格的發(fā)展[4]。術(shù)前訪視是緩解手術(shù)護(hù)理對(duì)象焦慮的重要有效性護(hù)理舉措[5]，這在疝囊腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)患兒中亦同樣適用，但傳統(tǒng)的術(shù)前訪視多以家長(zhǎng)為訪視主體，對(duì)患兒自身的心理問(wèn)題關(guān)注度顯著不足，且因忽視家庭因素對(duì)患兒治療態(tài)度的重要影響，而未對(duì)家長(zhǎng)如何有效安撫說(shuō)服患兒配合做出積極引導(dǎo)，限制了患兒術(shù)前訪視積極價(jià)值的發(fā)揮。我們嘗試采用親子并重同程式術(shù)前訪視模式對(duì)疝囊腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)患兒施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取親子并重同程式術(shù)前訪視實(shí)施前(2017年1-8月)和實(shí)施后(2017年9月-2018年4月)于我院接受疝囊腹腔鏡高位結(jié)扎治療的腹股溝疝患兒各40例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)學(xué)齡期，首次擇期手術(shù)，無(wú)智力發(fā)育問(wèn)題，父母為主要照顧者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診入院患兒、合并其他嚴(yán)重病種、父母無(wú)正常溝通學(xué)習(xí)能力、單親家庭。將實(shí)施前患兒設(shè)為對(duì)照組，男26例，女14例，平均年齡(8.41±2.57)歲。實(shí)施后患兒設(shè)為試驗(yàn)組，男25例，女15例，平均年齡(8．84±2.39)歲,2組年齡、性別、入院時(shí)焦慮評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。對(duì)照組家長(zhǎng),男12例，女28例，平均年齡(35.62±4.78)歲，大專及以上19例，中專/初高中學(xué)歷21例，試驗(yàn)組家長(zhǎng),男14例，女26例，平均年齡(35.87±4.54)歲，大專及以上23例，中專/初高中學(xué)歷17例。2組父母年齡、學(xué)歷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)前訪視，內(nèi)容包括：宣講術(shù)前禁飲禁食時(shí)間、著裝注意事項(xiàng)，發(fā)放成人小兒通用版手術(shù)指南(手術(shù)流程、術(shù)時(shí)配合、術(shù)后注意事宜等)并加以口頭講解，耐心解答家長(zhǎng)的疑問(wèn)，訪視時(shí)以家長(zhǎng)為主要受體。試驗(yàn)組接受親子并重同程式術(shù)前訪視，同時(shí)兼顧患兒與家長(zhǎng)的不同術(shù)前訪視需求，同步同程對(duì)患兒與家長(zhǎng)開(kāi)展手術(shù)相關(guān)宣教，具體實(shí)施方式如下。(1)一般情況同程展播。術(shù)前訪視者至患兒床旁，使用移動(dòng)播放設(shè)備進(jìn)行手術(shù)室簡(jiǎn)介視頻展播，患兒與家長(zhǎng)同步觀看，初步了解手術(shù)室設(shè)施環(huán)境、入室流程、術(shù)前須知事宜等，播放完畢后鼓勵(lì)患兒與家長(zhǎng)就模糊不解處提問(wèn)并做出實(shí)時(shí)解答。(2)現(xiàn)場(chǎng)特色溝通。①將本項(xiàng)目自制的“安吉爾手術(shù)室漫游記”漫畫(huà)手冊(cè)發(fā)放給患兒，引導(dǎo)患兒隨漫畫(huà)主角“安吉爾”逐步了解、熟悉手術(shù)室中各類必備設(shè)施，如無(wú)影燈、麻醉機(jī)等的名稱、外觀與用途以及醒來(lái)后所處麻醉復(fù)蘇室的環(huán)境布局等。②開(kāi)展角色扮演游戲活動(dòng),術(shù)前訪視護(hù)理人員使用麻醉面罩扮演麻醉醫(yī)師，在游戲中協(xié)助患兒認(rèn)可與接受面罩，克服對(duì)面罩的恐懼陌生感，最終實(shí)現(xiàn)患兒可接受面罩持續(xù)置于口鼻處2min的目標(biāo)。(3)家長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)特色宣教。向家長(zhǎng)發(fā)放本項(xiàng)目特制的“家長(zhǎng)版訪視指南手冊(cè)”,以圖文對(duì)照方式詳細(xì)展示腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、治療方案依據(jù)與價(jià)值、手術(shù)治療步驟流程、術(shù)后各項(xiàng)注意事宜等，以專門(mén)篇幅傳授腹股溝疝手術(shù)患兒家長(zhǎng)可應(yīng)用的心理應(yīng)對(duì)調(diào)適技巧與策略,如主動(dòng)尋求適當(dāng)支持、對(duì)可利用資源的有效發(fā)現(xiàn)與合理使用、向患兒正確有效提供信息、照護(hù)時(shí)間的科學(xué)安排、親子間良好溝通的構(gòu)建與維護(hù)、親子協(xié)作化疾控與康復(fù)目標(biāo)的制定、親屬間彼此包容合作構(gòu)建溫馨積極高功能家庭狀態(tài)等，引導(dǎo)家長(zhǎng)明確自身在患兒治療全程中的角色與職責(zé)，知曉自身良好情緒、和諧家庭氛圍、高度疾控管理能力、對(duì)患兒有效配合的說(shuō)服引導(dǎo)等可產(chǎn)生的無(wú)可替代的疾控效果提升效應(yīng)，教會(huì)其于術(shù)前通過(guò)擁抱、微笑等方式緩解患兒恐懼、焦慮，術(shù)中以平和心態(tài)等待結(jié)果，術(shù)后對(duì)患兒康復(fù)行為施以有效督導(dǎo)協(xié)助。 ④特色教育后親子并重式現(xiàn)場(chǎng)解惑答疑。 在分別完成患兒與家長(zhǎng)的特色教育后，同時(shí)面對(duì)患兒與家長(zhǎng)開(kāi)展解惑答疑活動(dòng)，鼓勵(lì)提問(wèn)，營(yíng)建平等互動(dòng)護(hù)患關(guān)系，重視與尊重患兒提問(wèn)，以淺顯易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解答。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①患兒焦慮程度。于手術(shù)等候時(shí)由術(shù)前訪視者進(jìn)行評(píng)價(jià)。以耶魯焦慮量表改良版[6]為工具,從五大維度(情緒表達(dá)與活動(dòng)、發(fā)聲方式與覺(jué)醒狀態(tài)、對(duì)父母依賴度)、22個(gè)具體行為條目對(duì)2組術(shù)前等候時(shí)的焦慮水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中情緒表達(dá)與活力、對(duì)父母依賴度與覺(jué)醒狀態(tài)4個(gè)維度賦分范疇為1～4分，發(fā)聲方式維度賦分為1～6分，各項(xiàng)實(shí)際評(píng)分所得除以各項(xiàng)最高評(píng)分，計(jì)算獲得各項(xiàng)比例得分，相加后總分為焦慮最終分，最終分越高提示該患兒焦慮程度越高。②麻醉合作度。以麻醉誘導(dǎo)期合作量表[7]為工具于麻醉誘導(dǎo)時(shí)對(duì)2組患兒行合作度評(píng)估，該項(xiàng)量表含11個(gè)項(xiàng)目，分值越高提示合作度越差，患兒出現(xiàn)1項(xiàng)即計(jì)1分，累計(jì)得分為總分(0～10分)，0分：麻醉誘導(dǎo)順利，患兒無(wú)任何不合作行為。10分：麻醉誘導(dǎo)失敗，患兒完全處于被動(dòng)不合作狀態(tài)。 ③患兒家長(zhǎng)對(duì)術(shù)前訪視的滿意度。自制術(shù)前訪視滿意率調(diào)查問(wèn)卷，含對(duì)訪視對(duì)象、訪視內(nèi)容、訪視方式等滿意情況，滿分100分，90分及以上計(jì)為滿意，90分以下者計(jì)為不滿意，比較2組的術(shù)前訪視滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒焦慮與麻醉合作度評(píng)分比較

試驗(yàn)組焦慮評(píng)分與麻醉合作度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒焦慮與麻醉合作度評(píng)分比較分)

2.2 2組患兒家長(zhǎng)對(duì)術(shù)前訪視滿意率比較

試驗(yàn)組患兒家長(zhǎng)對(duì)術(shù)前訪視滿意率為92.5%(37/40)明顯高于對(duì)照組的57.5%(23/40)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.067，P<0.001)。

3 討論

3.1 親子并重同程式術(shù)前訪視模式可顯著改善疝囊腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)患兒的術(shù)前焦慮程度

患兒處于陌生醫(yī)院環(huán)境，再加上各種有痛操作的侵襲，對(duì)即將接受手術(shù)的未知性恐懼等，焦慮情緒普遍較重；家長(zhǎng)對(duì)麻醉與手術(shù)安全的擔(dān)憂，亦會(huì)影響患兒而致患兒焦慮升級(jí)，近期會(huì)影響手術(shù)順利開(kāi)展，遠(yuǎn)期可致患兒正常身心發(fā)展受損[8]，故加強(qiáng)患兒術(shù)前訪視至關(guān)重要[9]。親子并重同程式術(shù)前訪視模式將患兒與家長(zhǎng)置于同等的教育溝通地位，對(duì)家長(zhǎng)與患兒分別采用不同的、適宜于其年齡層學(xué)習(xí)理解特點(diǎn)的溝通教育方式加以干預(yù)，既注重特色現(xiàn)場(chǎng)宣教，協(xié)助家長(zhǎng)充分發(fā)揮其對(duì)患兒治療、康復(fù)措施依從性的推動(dòng)效應(yīng)，又以充分重視與尊重的態(tài)度、生動(dòng)活潑有利于激發(fā)兒童求知興趣的教育溝通方式來(lái)挖掘患兒的自主配合潛能，對(duì)二者的宣教溝通在內(nèi)容上各有側(cè)重，同時(shí)注意維持二者在疾控認(rèn)知方面的同步式發(fā)展，如此既可幫助患兒提前了解陌生手術(shù)室環(huán)境與手術(shù)操作，緩解其無(wú)助恐懼感；又可滿足家長(zhǎng)的信息，使其維持自身情緒穩(wěn)定，進(jìn)而正向作用于患兒，從而較好的緩解患兒焦慮，如表1所示，試驗(yàn)組患兒手術(shù)等候時(shí)焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組。

3.2 親子并重同程式術(shù)前訪視模式可顯著提升疝囊腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)患兒麻醉合作度

表1顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后的麻醉合作度評(píng)分顯著低于對(duì)照組。有研究提示[10]，患兒的麻醉誘導(dǎo)期合作度與家長(zhǎng)術(shù)前焦慮度存在正相關(guān)性，而其麻醉誘導(dǎo)期的哭鬧抗拒行為在很大程度上來(lái)自于其對(duì)各類手術(shù)用具如麻醉面罩等的恐懼感，常規(guī)的術(shù)前訪視以家長(zhǎng)為核心對(duì)象，僅針對(duì)家長(zhǎng)行教育溝通，認(rèn)為患兒年齡太小，教育溝通見(jiàn)效度低，故對(duì)其各類疑問(wèn)的回復(fù)常處于語(yǔ)焉不詳、敷衍帶過(guò)的狀態(tài)，嚴(yán)重低估患兒自身合作潛能的開(kāi)發(fā)與利用價(jià)值。本研究采用親子并重同程式術(shù)前訪視，對(duì)患兒給予高度重視與充分尊重，為適應(yīng)其學(xué)習(xí)理解特點(diǎn)專門(mén)設(shè)計(jì)應(yīng)用了漫畫(huà)手冊(cè)、角色扮演等教育方式，使患兒術(shù)前通過(guò)輕松的漫畫(huà)故事、生動(dòng)的角色扮演活動(dòng)提前對(duì)手術(shù)室環(huán)境、麻醉用物等形成熟悉與認(rèn)同感，有效提升了患兒對(duì)麻醉誘導(dǎo)活動(dòng)的配合度、親子同程接受術(shù)前訪視，二者可就手術(shù)過(guò)程與注意事宜展開(kāi)一致性較高的討論，成功降低家長(zhǎng)溝通不良的焦慮度，且在此過(guò)程中，家長(zhǎng)可以其所學(xué)所知對(duì)患兒進(jìn)行自然滲透，同時(shí)傳遞穩(wěn)定情緒與有效應(yīng)對(duì)態(tài)度，從而直接正向作用于患兒麻醉誘導(dǎo)合作過(guò)程。

3.3 親子并重同程式術(shù)前訪視模式獲得疝囊腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)患兒及家長(zhǎng)認(rèn)可

常規(guī)術(shù)前訪視模式重家長(zhǎng)而輕患兒，患兒自尊與學(xué)習(xí)興趣受挫，家長(zhǎng)在就手術(shù)與麻醉配合方面開(kāi)展親子溝通時(shí)深感溝通困難，常規(guī)術(shù)前訪視將患兒教育置于次要位置，僅給予患兒簡(jiǎn)單的安慰語(yǔ)言與極為淺層的口頭式手術(shù)溝通，患兒無(wú)法全面深度感知手術(shù)環(huán)境與用物，容易產(chǎn)生高度緊張焦慮、恐懼情緒，進(jìn)而表現(xiàn)出抗拒行為。親子并重與同程教育理念，很好地解決了家長(zhǎng)與患兒手術(shù)認(rèn)知的非同步式發(fā)展問(wèn)題，解決了親子間溝通困難問(wèn)題，同時(shí)以其多元化、生動(dòng)化的教育方式，使患兒在輕松愉快狀態(tài)下接受手術(shù)教育，自然消除對(duì)手術(shù)麻醉環(huán)境與用物恐懼感。表2顯示，試驗(yàn)組術(shù)前訪視滿意率顯著高于對(duì)照組，表明親子并重式同程術(shù)前訪視模式獲得患方高度認(rèn)可。