黃翠蓮 吳璇華 羅麗瓊

分娩疼痛雖然是產(chǎn)婦分娩期間正常的生理現(xiàn)象，但是疼痛程度較為劇烈且時間較長，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦昏厥、虛脫等，很多產(chǎn)婦耐受性較差最終轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)分娩。因此，降低分娩期間的疼痛感是產(chǎn)科研究的重點(diǎn)，也是國際疼痛學(xué)會(international association for the study of pain, IASP)一直以來所推行的服務(wù)理念[1-2]。目前分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)選擇、鎮(zhèn)痛方法的研究較多，但是對分娩鎮(zhèn)痛管理模式的研究相對較少。我院產(chǎn)科自2016年實(shí)施助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩方式，探討該種鎮(zhèn)痛分娩疼痛管理模式在臨床的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月-2016年1月45例待產(chǎn)婦作為對照組，年齡26～39歲，平均(28.5±2.7)歲，孕周36～41周，平均(38.2±0.6)周，胎兒體質(zhì)量2.7～4.2kg，平均(3.0±0.1)kg，選取我院2016年5月-2017年5月產(chǎn)科45例待產(chǎn)婦作為觀察組，年齡22～37歲，平均(28.3±3.2)歲，孕周37～41周，平均(38.8±0.4)周，胎兒體質(zhì)量2.4～4.1kg，平均(2.8±0.4)kg。2組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初產(chǎn)婦，單胎頭位，孕周35～41周，無妊娠期并發(fā)癥，影像學(xué)檢測顯示頭盆對稱；孕期參加孕婦學(xué)校課程次數(shù)≥6次，溝通能力正常，對臨床研究知情且自愿參與實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：選擇性剖宮產(chǎn)分娩孕婦，合并精神疾病患者，合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等患者[3-4]。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)干預(yù)。①產(chǎn)前。自愿接受門診檢查和助產(chǎn)士?？崎T診咨詢，責(zé)任護(hù)士耐心解答孕婦及家屬的疑問。孕36周后則進(jìn)入助產(chǎn)門診，責(zé)任護(hù)士全面評估孕婦的生理和心理狀態(tài)，然后根據(jù)孕婦存在的問題給予針對性的健康教育指導(dǎo)，與醫(yī)生共同制定科學(xué)的分娩計(jì)劃，陪同孕婦和家屬熟悉待產(chǎn)室、手術(shù)室等環(huán)境，講解自然分娩的優(yōu)點(diǎn)等。②產(chǎn)時。在宮口開至2mm以上時，責(zé)任護(hù)士將產(chǎn)婦送至產(chǎn)房待產(chǎn)，助產(chǎn)士觀察子宮收縮的節(jié)律性、對稱性，宮口擴(kuò)張情況，胎先露下降和產(chǎn)婦的情況，確保母嬰的安全。協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生接產(chǎn)。③產(chǎn)后。產(chǎn)婦成功分娩后在產(chǎn)房留觀2h，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的出血、生命體征和精神狀態(tài)等情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生處理，若一切正常送至病房。

觀察組孕婦則采用助產(chǎn)士主導(dǎo)分娩方式。①分娩疼痛管理課程教育。孕婦孕期定期接受門診產(chǎn)科檢查，積極參與助產(chǎn)士?？崎T診的分娩疼痛管理課程，采用一對一或一對多進(jìn)行講解，每節(jié)課程為60～90min，盡量由家屬陪同完成課程教育。分娩疼痛管理課程內(nèi)容包括分娩疼痛產(chǎn)生的機(jī)制介紹，分娩疼痛對胎兒、產(chǎn)婦的影響，產(chǎn)時如何表達(dá)痛感、怎樣配合助產(chǎn)士進(jìn)行疼痛評估，非藥物鎮(zhèn)痛方法等。課程結(jié)束后向孕婦發(fā)放自制《自然分娩健康手冊》，手冊中內(nèi)容均由醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、參考專業(yè)文獻(xiàn)資料編寫。②建立即時通訊群。助產(chǎn)士為孕婦建立微信、QQ群，積極與待產(chǎn)孕婦互動，及時解答疑問，掌握所有孕婦入產(chǎn)房的時間，第一時間接診。③產(chǎn)時疼痛評估與鎮(zhèn)痛。孕婦宮口開至2cm以上時送至產(chǎn)房，助產(chǎn)士在給予產(chǎn)程觀察、生活護(hù)理和分娩指導(dǎo)基礎(chǔ)上使用視覺模擬評分表(visual analogue scale, VAS)[5]對產(chǎn)婦的疼痛程度進(jìn)行評估，將VAS得分和護(hù)理措施均詳細(xì)記錄于《分娩疼痛管理記錄冊》中，分別在潛伏期(T0)、活躍期(T1)、加速期(T2)、最大加速期(T3)、減速期(T4)記錄產(chǎn)婦的VAS評分。其中潛伏期每3h評估1次；活躍期每2h評估1次；加速期、最大加速期、減速期每30min評估1次。若VAS評分<5分，助產(chǎn)士可依據(jù)產(chǎn)婦意愿、身體狀況使用非藥物性鎮(zhèn)痛干預(yù)法；若VAS評分≥6分時則需通知麻醉師進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛[6]。助產(chǎn)士必要時給產(chǎn)婦喂食物、飲水、擦拭汗水等，同時給予產(chǎn)婦精神支持。④產(chǎn)后密切觀察。助產(chǎn)士密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、出血情況、精神狀態(tài)等，常規(guī)留觀2h后無異常,送至病房與責(zé)任護(hù)士完成交接。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄產(chǎn)程時間。準(zhǔn)確記錄2組第1、2產(chǎn)程時間。②比較2組產(chǎn)婦T0～T4時段VAS評分。評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，完全可耐受；4～7分，中度疼痛，尚可耐受；8～10分為劇烈疼痛；完全難以耐受。③記錄2組無指征剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率和新生兒窒息率。新生兒窒息評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：出生后Apgar評分<7分為窒息，Apgar評分≥7分為正常。④比較分娩疼痛管理滿意率。出院前向產(chǎn)婦發(fā)放自制分娩疼痛管理滿意度調(diào)查問卷，分別從疼痛干預(yù)效果、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理等待、服務(wù)技術(shù)、管理方式等維度進(jìn)行評分，每個維度均采用5級評分法，非常滿意5分，滿意4分，一般3分，不滿意2分，非常不滿意1分。5項(xiàng)評分均≥4分者為滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)程時間比較

觀察組第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程時間均短于對照組，見表1。

表1 2組產(chǎn)程時間比較

2.2 2組無指征剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率和新生兒窒息率比較

觀察組無指征剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率均低于對照組，2組催產(chǎn)素使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組無指征剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率和新生兒窒息率比較 [例(%)]

2.3 2組VAS評分比較

2組VAS評分在時間效應(yīng)、交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.4 2組分娩鎮(zhèn)痛管理滿意率比較

觀察組對分娩鎮(zhèn)痛管理滿意率為93.33%(42/45)，高于對照組的77.78%(35/45)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.405，P<0.05)。

3 討論

疼痛是分娩期正常的生理表現(xiàn)，分娩疼痛是由生理因素和精神因素共同作用所致。在第1產(chǎn)程開始時，子宮收縮、宮頸擴(kuò)張對子宮韌帶、腹膜產(chǎn)生牽拉作用，子宮壁血管因受壓而閉塞，周圍組織因缺血、缺氧產(chǎn)生疼痛，疼痛感呈直線式增加一直持續(xù)到第2產(chǎn)程終末。所謂精神因素多是因?yàn)榫o張、焦慮等負(fù)面情緒降低了大腦皮質(zhì)的痛閾，從而將子宮區(qū)傳入的信號放大形成難以耐受的痛感[8]。緩解和免除疼痛是患者享有的基本權(quán)利，產(chǎn)科患者群體尤為特殊，對分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)的需求也更為迫切。傳統(tǒng)分娩護(hù)理模式多是以2～3名責(zé)任護(hù)士共同照護(hù)和護(hù)理產(chǎn)婦，助產(chǎn)士的主要職責(zé)是觀察產(chǎn)程情況，對產(chǎn)婦的生理、心理需求了解不足。

近年來，助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩成為產(chǎn)科護(hù)理的新趨勢。我院自2016年初在產(chǎn)婦分娩過程中采用助產(chǎn)士主導(dǎo)分娩模式，結(jié)果顯示相較常規(guī)護(hù)理的對照組，使用助產(chǎn)士主導(dǎo)分娩的觀察組第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程時間均明顯縮短。張賢等[9-10]的研究發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外產(chǎn)科護(hù)理中助產(chǎn)士主導(dǎo)分娩應(yīng)用日趨普遍，助產(chǎn)士全程護(hù)理不僅能夠降低剖宮差率，還能加快高齡產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展，其研究結(jié)果與本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。

助產(chǎn)士主導(dǎo)分娩的優(yōu)勢在于，孕婦在妊娠期便開始接受分娩疼痛管理健康課程，學(xué)習(xí)和掌握了一定的分娩期自我緩解疼痛的技巧，了解分娩疼痛產(chǎn)生的機(jī)制；因此構(gòu)筑了一層心理防御機(jī)制，同時因?yàn)閷︶t(yī)院環(huán)境、助產(chǎn)士、醫(yī)生等均比較熟悉，消除其陌生、緊張感，進(jìn)而提升了大腦皮質(zhì)的痛閾，起到了緩解疼痛的目的。此外，通過系統(tǒng)課程學(xué)習(xí)，掌握了如何準(zhǔn)確的向醫(yī)生表達(dá)疼痛感， 指導(dǎo)麻醉師更好的使用鎮(zhèn)痛劑以緩解疼痛。本研究結(jié)果顯示，2組VAS評分在時間效應(yīng)和交互效應(yīng)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。林玉蝦[11]的研究中顯示，自然分娩中助產(chǎn)士會給予產(chǎn)婦特定的心理干預(yù)從而提升產(chǎn)婦心理防御機(jī)制，提升疼痛閾值從而起到緩解疼痛作用。本研究中助產(chǎn)士不僅開展心理干預(yù)，還通過指導(dǎo)產(chǎn)婦學(xué)會向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)疼痛，使醫(yī)務(wù)人員能更及時且精準(zhǔn)的使用鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果更為顯著。

表3 2組產(chǎn)婦各時段VAS評分情況分)

注：F組間=828.460，P<0.001; F時間=4.185，P<0.001; F交互=2.323，P<0.001

陳英娟等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對初產(chǎn)婦實(shí)施疼痛教育能夠改善其認(rèn)識水平以及降低剖宮產(chǎn)率。助產(chǎn)士主導(dǎo)分娩疼痛管理在產(chǎn)前便開始對孕婦進(jìn)行一對多或一對一的分娩疼痛教育，讓孕婦對分娩疼痛有科學(xué)的認(rèn)知；此外通過QQ群、微信群對孕婦進(jìn)行答疑解惑，消除其焦慮、緊張以及顧慮等情緒，從而使其更愿意接受自然分娩方式。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組無指征剖宮產(chǎn)率低于對照組與陳英娟等[12]的臨床研究結(jié)果一致。新生兒窒息的原因是多方面的，包括胎兒窘迫未糾正、鎮(zhèn)靜劑/麻醉劑的使用、產(chǎn)程延長等。本實(shí)驗(yàn)中觀察組無新生兒窒息情況，對照組有5例，可能與產(chǎn)程時間有關(guān)。王文麗等[13-14]也對影響新生兒窒息的原因進(jìn)行分析，并提示分娩中科學(xué)護(hù)理管理的重要性，觀察組催產(chǎn)素使用率略高，主要是因?yàn)楫a(chǎn)婦宮縮乏力，擔(dān)憂會導(dǎo)致胎兒窘迫的原因。王海利等[15]研究發(fā)現(xiàn)，助產(chǎn)士全程陪護(hù)可以提升產(chǎn)婦對護(hù)理服務(wù)的認(rèn)可度，主要是助產(chǎn)士細(xì)心、耐心的照護(hù)能夠讓產(chǎn)婦從心理和生理上得到滿足。本實(shí)驗(yàn)對比了2組產(chǎn)婦對護(hù)理服務(wù)的滿意度，顯示觀察組對分娩鎮(zhèn)痛管理滿意度高于對照組。

綜上所述，助產(chǎn)士主導(dǎo)鎮(zhèn)痛分娩管理模式能夠縮短產(chǎn)程時間、緩解分娩疼痛程度，降低剖宮產(chǎn)率，提升妊娠結(jié)局和護(hù)理質(zhì)量，因此值得推廣使用。