居晨霞 董亞芳

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)操作簡單安全、創(chuàng)傷小、留置時間長，目前已被廣泛應用于腫瘤患者的治療中。PICC導管能保護血管，避免反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦和不適[1]，為患者提供長期治療和靜脈營養(yǎng)的途徑[2]，同時不影響患者的肢體活動或限制患者的體位。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，PICC置管術雖然有諸多優(yōu)點，但也存在一些并發(fā)癥，如導管部位壓瘡、導管折疊或破損等問題，不良的固定方法存在很大的護理安全隱患。據(jù)國家藥品不良反應監(jiān)測中心統(tǒng)計[3]，導管斷裂、滑脫在可疑醫(yī)療器械不良事件報告中占35.29%。因此，如何更好的固定PICC導管是廣大醫(yī)護人員一直探索的問題。橋式固定法最早被應用于血液透析管道的固定，該固定法具有減少壓瘡、穿刺出血、導管滑脫發(fā)生的優(yōu)點[4-5]。我科室嘗試將橋式固定法用于PICC導管的固定，并分析對比其與傳統(tǒng)固定方法的優(yōu)劣性，為改良PICC導管固定提供方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年1月在我科行PICC置管靜脈化療的患者70例為研究對象。男性39例，女性31例，年齡32～76歲。所有患者中肺癌52例，乳腺癌9例，胃癌4例,腸癌5例。穿刺血管中選擇貴要靜脈者65例，正中靜脈5例。將70例患者隨機分成實驗組(橋式固定法)和對照組(傳統(tǒng)固定法)，每組各35例。對照組男性18例，女性17例，平均年齡61.6歲；實驗組男性20例，女性15例，平均年齡62.4歲。2組患者的導管留置時間均為60d，導管留置長度為38～42cm，穿刺部位均為肘上，導管外露3～5cm，2組患者性別、年齡、置管靜脈、導管留置時間等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料

2組使用的PICC導管均為4F的單腔三向瓣膜式中心靜脈導管( 美國巴德公司生產(chǎn))，固定導管的敷貼均采用施樂輝公司生產(chǎn)的抗過敏透明敷貼(規(guī)格為10cm×12cm，型號為4008)及3M抗過敏全棉膠布。

1.3 方法

進行PICC導管維護的護理人員均經(jīng)過醫(yī)院統(tǒng)一嚴格培訓，考核合格方可實施PICC導管護理。2組均采用相同的中心靜脈置管換藥包，按標準流程常規(guī)消毒后(酒精避開穿刺點0.5cm)待干。對照組按傳統(tǒng)固定方法固定導管：采用施樂輝透明敷貼粘貼，透明敷貼中央對準穿刺點[6]，貼膜區(qū)域無菌干燥，導管與延長管呈“U”、“S”或“P”狀彎曲固定，用膠布固定連接器及輸液接頭。為了避免脫落，用膠布在輸液接頭的上方再固定一圈。觀察組采取橋式固定法固定導管，具體如下。采用施樂輝透明敷貼無張力粘貼(單手持膜垂放)，操作者捏導管突起塑形，一邊撕掉敷貼邊框一邊按壓，再撫平整塊敷貼。PICC延長管的尾端連接輸液接頭處，取1條8～10cm長的膠布，將膠布中間處貼在PICC延長管的尾端接頭處，膠布與接頭處呈蝶形將接頭包住，接頭下方的膠布與膠布重疊0.3～0.5cm，然后將膠布兩端分開，分別固定在PICC穿刺點上方的皮膚上，這樣使得PICC的延長管尾端連接輸液接頭處不緊貼皮膚，但又牢固固定。妥善固定后，指導患者彎曲手臂，觀察PICC導管中是否有回血、有無明顯痛感等。

1.4 觀察指標

觀察2組PICC導管處壓瘡、導管折疊發(fā)生率及患者的舒適感。壓瘡分期參照相關文獻進行分期[4]：Ⅰ期，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛；Ⅱ期，局部紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚表面呈紫紅色，有小水泡形成；Ⅲ期，水泡繼續(xù)擴大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液。正常情況導管擺放與手臂平行，有角度則認為是導管折疊。舒適感在PICC導管維護完成后采用視覺模擬評價量表[7]進行評價，0～3分為舒適/無刺激，4～10分為不適/刺激。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組導管處壓瘡及導管折疊發(fā)生率均低于對照組，感覺舒適患者例數(shù)多于對照組(表1)。

表1 2組導管處壓瘡、導管折疊發(fā)生率及舒適感的比較 (例)

3 討論

PICC導管價格較貴，留置時間較長，是患者靜脈治療的重要通道。因此，導管維護十分的重要。傳統(tǒng)導管固定方法將管道直接貼于皮膚，貼膜及膠布擺放無角度，貼膜及膠布容易卷邊、松脫，當患者翻身活動時導管容易滑脫。PICC 導管為醫(yī)用硅膠材料，質地柔軟，彈性大，但連接器的減壓套筒材質較硬、彈性小，因此患者肢體活動時易導致導管折疊，而長時間的導管折疊易導致導管斷裂，若未能及時發(fā)現(xiàn)，增加了導管滑入血管的風險。橋式固定法使PICC接頭不直接接觸患者皮膚，不僅固定牢固[8]，還減少了接頭處的機械摩擦力，減少了手臂活動時外力對導管的牽拉，從而減少了PICC 導管折疊、斷裂的發(fā)生。

壓瘡的發(fā)生主要是壓力、剪切力、摩擦力及潮濕的作用。PICC導管由于留置時間長，可對皮膚產(chǎn)生持久的壓力，特別是PICC連接器的減壓套筒材質硬、彈性小，對皮膚產(chǎn)生摩擦壓迫，而長期置管患者皮膚敏感性差，易損傷等因素增加了管道對局部皮膚的損傷，易發(fā)生管道所致壓瘡，給患者帶來痛苦，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。橋式固定避免了PICC導管直接壓迫皮膚，減少管道與患者皮膚的直接摩擦，特別對長期PICC置管的患者效果明顯。

傳統(tǒng)固定方法固定導管時需用較多膠布，當膠布粘性下降需及時更換，而反復更換膠布會給患者帶來不適或疼痛，特別是在夏天，由于汗液分泌較多會引起的患者手臂皮膚發(fā)紅、瘙癢。而采用橋式固定后更換膠布的次數(shù)明顯減少，外觀上簡潔、美觀，不會出現(xiàn)多條膠布粘貼現(xiàn)象。傳統(tǒng)固定方法，患者活動時容易牽拉導管，刺激皮膚引起不適或疼痛。而橋式固定減少了患者因活動引起的不適，提高了患者的舒適感。本研究顯示，實驗組的舒適感明顯高于對照組。

綜上所述，橋式固定PICC導管美觀、牢固，同時操作簡單，避免了管道牽拉、管道直接壓迫皮膚的缺點，減少了導管折疊、脫出及管道壓瘡的發(fā)生，增加了患者舒適度，且減輕了護理人員的工作量[9]，有利于靜脈導管維護的順利開展，值得臨床推廣。