余雪，余恒，周濤，宋光捷

隨著生活水平的提高，腦血管疾病也逐漸成為威脅人類健康的疾病之一，其起病急，病死率高，存活者也可能留有嚴重的神經(jīng)功能缺損。缺血再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury，IR)是指部分組織缺血一定時間后，重新恢復供血，可加重損傷[1]；大多數(shù)情況下，缺血后再灌注可使組織器官功能得到恢復，受到損傷的結(jié)構(gòu)也得到恢復，但是在腦組織中，缺血再灌注使大腦細胞損傷是一個快速的級聯(lián)反應[2]。這個反應包括炎性反應、氧化應激反應、細胞內(nèi)鈣失穩(wěn)態(tài)、凋亡基因激活[3]。急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI) 是由于動脈粥樣硬化及血栓形成等原因引起腦部血液供應不足，最終導致局部腦組織發(fā)生不可逆的缺氧壞死[4]。王海波等[5]研究表明，其發(fā)病機制與患者血清凋亡相關因子相關，同時也和血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞聚集性等血流動力學密切相關。研究發(fā)現(xiàn)缺血預適應(ischemic preconditioning,IPC)可以有效地減輕腦梗死患者再次腦缺血造成的損傷。本研究旨在觀察缺血預適應對腦梗死患者血清凋亡相關因子水平的影響，以期了解缺血預適應對腦梗死患者血清凋亡相關因子的保護作用機制，從而為腦梗死患者的治療提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2018年1月襄陽市中心醫(yī)院/湖北省文理學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的腦梗死患者130例作為研究對象，均經(jīng)影像學檢查(顱腦 CT、MR)及臨床癥狀確診。根據(jù)患者腦梗死前是否出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作分為非缺血預適應(NIPC)組和IPC組。NIPC組(n=68)男 35例，女 33例，年齡37～76(49.13±7.83)歲；體質(zhì)量59～82(60.28±8.59)kg；合并癥：高血壓 28 例，冠心病 22 例，糖尿病 18 例；藥物誘發(fā)2例,其他誘發(fā)6例,有腦缺血家族史 5 例。IPC組(n=62)男 30例，女 32例；年齡35～70 (45.93±8.55)歲；體質(zhì)量51～82(58.20±8.05)kg；合并癥：高血壓18例，冠心病32例，糖尿病12例；藥物誘發(fā)1例,其他誘發(fā)1例, 有腦缺血家族史4例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 缺血預適應方法 患者確診后，入院適應1周，使用預適應訓練儀(型號: BB-RIC-D)對患者雙上臂上端進行氣囊加壓180 mmHg，維持5 min，隨后釋放氣囊壓力休息5 min為1個循環(huán)，每次重復5個循環(huán)，上午、下午各進行1次，30 d為1個療程，治療2個療程。

1.3 觀察指標與方法 患者于住院次日晨抽取空腹肘靜脈血10 ml使用離心機(型號: 5427 R;購自德國Eppendorf公司)離心留取血清，存放于-80℃超低溫冰箱(型號：HX-65-20B；購自昊昕儀器設備有限公司)保存待測。(1)凋亡相關因子： 取血清5 ml采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測可溶性凋亡相關因子(sFas) 及其配體(sFasL)、可溶性腫瘤壞死因子相關性凋亡誘導配體(sTRAIL)、骨保護素(OPG)，檢測方法嚴格按照ELISA試劑盒說明書上操作(sFas及sFasL ELISA試劑盒購自美國R&D公司；sTRAIL及OPG ELISA試劑盒購自中國環(huán)保在線有限公司)。(2)血脂、血糖：取血清5 ml用于血脂、血糖檢測,其中血脂檢測使用血脂儀(型號:SE521,購自上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)；血糖檢測采用血糖儀(型號: 穩(wěn)豪倍優(yōu)型;購自美國強生公司)。(3)血漿黏度及紅細胞壓積：取全血0.8 ml注入黏度計的切血器中，檢測血漿黏度；取抗凝血標本1 ml，注入壓積管，放入離心機內(nèi)，以3 000 r/min離心30 min取出，讀取紅細胞壓積數(shù)值。(4)NIHSS評分及Barthel指數(shù)(BI)評分：NIHSS評分按美國國立衛(wèi)生院 NIHSS評分標準進行評分[6]，0 分為正常，42分為最高分，評分越低表示神經(jīng)功能缺損程度越輕。BI評分按BI指數(shù)評分標準[7],100 分為正常，評分越低表示生活自理活動能力越差，殘疾程度越重。

2 結(jié) 果

2.1 血清凋亡相關因子sFas及其配體sFasL含量比較 治療后，2組患者血清sFas均降低、sFasL均升高,且IPC組改善較NIPC組更明顯(P均<0.01)，見表1。

表1 2組患者血清凋亡相關因子sFas及其配體sFasL含量比較

2.2 血清凋亡相關因子sTRAIL及OPG含量比較 治療后，2組患者sTRAIL與OPG水平較治療前顯著降低,且NIPC組較NIPC組降低更明顯 (P均<0.01)，見表2。

表3 2組患者血清血糖、血脂比較

表2 2組患者血清sTRAIL及OPG含量比較

2.3 血糖、血脂水平比較 治療后, 2組患者FPG、TG、LDL-C水平較治療前顯著降低，HDL-C水平顯著升高，且IPC組降低/升高較NIPC組更明顯(P均<0.01)，見表3。

2.4 血漿黏度及紅細胞壓積比較 治療后,2組患者血漿黏度與紅細胞壓積較治療前均顯著降低，且IPC組降低較NIPC組更明顯(P均<0.01)，見表4。

表4 2組患者血漿黏度及紅細胞壓積比較

2.5 NIHSS 評分及BI評分比較 治療后, 2組患者NIHSS評分顯著降低、BI評分顯著升高，且IPC組降低/升高較NIPC組更明顯 (P均<0.01)，見表5。

3 討 論

急性腦梗死是局部梗死病灶腦組織細胞由于缺血缺氧、能量代謝衰竭而引起的急性細胞壞死[8]。傳統(tǒng)觀念認為，細胞壞死是指缺血性神經(jīng)元死亡，但目前研究表明，在腦缺血后細胞凋亡為細胞程序性死亡[9]，是在細胞受到影響后，存在病態(tài)或者損傷時自行按照界定的程序死亡的一個過程[10]。徐丹等[11]研究表明，腦組織缺氧缺血本身可激活凋亡相關基因、凋亡蛋白因子及有關的細胞因子，目前研究較多的是 sFas及其配體sFasL和凋亡誘導配體sTRAIL，sFas是一種具有重要功能的細胞表面受體，當細胞表面表達sFas時，可激活其配體sFasL。當sFas與其配體結(jié)合則可誘導sFas 陽性細胞凋亡，參與細胞的凋亡過程。同時也會促使腦組織產(chǎn)生大量氧自由基對神經(jīng)元造成嚴重損傷，誘導細胞凋亡的發(fā)生。王謹?shù)萚12]研究表明，血液黏度增高是急性腦梗死的重要發(fā)病因素，其中促使血液濃度升高的主要因素為血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞變形性。

表5 2組患者神經(jīng)功能缺損NIHSS評分及BI評分比較分)

本研究顯示，IPC組血清內(nèi)的相關凋亡因子sFas及其配體sFasL顯著降低，使得缺血預適應后再次缺血會降低腦組織細胞凋亡水平，保護神經(jīng)細胞免受損傷。可能因為sFas系統(tǒng)是細胞凋亡調(diào)控信號途徑的一個重要組成部分，缺血預適應使得細胞凋亡途徑中的重要組成部分缺失，抑制了細胞凋亡因子的生成，從而抑制了細胞的凋亡。戢運建等[13]研究得出的結(jié)論，降低血清內(nèi)的相關凋亡因子可以有效保護腦神經(jīng)，與本研究結(jié)論相一致。本研究中可以看出，IPC組血液黏度顯著降低，說明缺血預適應組可以有效降低血液的黏稠程度。這可能是因為，缺血后紅細胞壓積和紅細胞變形性血流阻力減小，減少了血液在毛細血管內(nèi)的滯留，使得毛細血管壁滲透性降低、緩解血液濃縮，達到減輕腦梗死患者腦部缺血造成的損傷。王校偉等[14]研究得出的結(jié)論，降低血液黏度可以降低急性腦梗死發(fā)生的概率，與本研究得出的結(jié)論相一致。腦梗死后患者腦組織中會繼發(fā)腦水腫，同時血清和內(nèi)環(huán)境中的相關細胞因子也出現(xiàn)明顯的變化[15-16]。本研究中發(fā)現(xiàn)，IPC組sTRAIL及OPG含量顯著降低，這可能因為，反復缺血再適應可以增加腦組織對葡萄糖的攝取，提高細胞抗缺血、缺氧的能力，增加紅細胞的變形能力，抑制血小板的聚集，達到緩解腦水腫的效果。許云鶴等[17]研究得出的結(jié)論，sTRAIL 和 OPG 的表達升高可以加重腦水腫，如果能有效地抑制sTRAIL 和 OPG 的表達，可以降低血腦屏障的通透性，與本研究得出的結(jié)論相一致。本研究結(jié)果顯示，IPC組患者NIHSS 評分降低，BI評分升高，說明缺血預適應可以降低患者NIHSS 評分、升高患者BI評分。這可能因為，NIHSS評分越高血管中央越閉塞，缺血后患者對腦缺血有一定的適應能力，再次缺血對患者的意識和控制身體的能力有一定的提高，使得患者NIHSS 評分顯著降低[18]。魯慧等[19]研究表明，缺血預適應后，老年腦梗死患者NIHSS 評分顯著降低，與本研究結(jié)論相一致。

綜上所述，缺血預適應可以有效降低腦梗死患者血清凋亡相關因子水平，并降低缺血對腦神經(jīng)的損傷。缺血預適應可以有效降低血清sFas、sTRAIL、OPG、TG、LDL-C、FPG含量及血漿黏度、紅細胞壓積、NIHSS 評分，升高sFasL、HDL-C含量和BI 評分。但腦梗死涉及到的相關信號通路較多，在后續(xù)的試驗中可以進一步探討其他信號通路對腦梗死患者的保護機制。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

余雪,余恒：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫修改，進行統(tǒng)計學分析；周濤，宋光捷：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核，實施研究過程，資料搜集整理