韓廣弢綜述 李皓桓審校

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)THA(total hip arthroplasty，THA)是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等髖關(guān)節(jié)疾病的主要手段，約占人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的60%[1-6]，每種手術(shù)方式都需要外科醫(yī)生徹底了解解剖結(jié)構(gòu)，促使股骨和髖臼的可視化，最大程度地減少患者的并發(fā)癥并提高患者的生活質(zhì)量。THA術(shù)式包括髖關(guān)節(jié)直接前入路(direct anterior approach，DAA)、髖關(guān)節(jié)后入路(posterior approach,PA)和慕尼黑骨外科入路(ovthopdische chirurgic muchen,OCM)[7]?，F(xiàn)對3種術(shù)式的入路方式、并發(fā)癥和預(yù)后進(jìn)行綜述，為外科醫(yī)生在特定情況下選擇合適的術(shù)式奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 THA入路方式

1.1 髖關(guān)節(jié)直接前入路

1.1.1 DAA優(yōu)點(diǎn)： Smith-Peterson首次將髖關(guān)節(jié)直接前入路在人工THA中應(yīng)用[8]。近年來，DAA在THA中越來越受歡迎，已成為世界上第3大最常見的THA[9-10]。相比其他手術(shù)而言此入路具有更低的關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)，更低的術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，更輕的疼痛以及更少的手術(shù)并發(fā)癥[11-14]。施行此手術(shù)時(shí)患者處于仰臥位，闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙離髖關(guān)節(jié)較近，這樣可以避免肌肉和骨骼的分離。此入路適用于小兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨髖臼撞擊癥和髖關(guān)節(jié)融合手術(shù)[15]。

1.1.2 DAA缺點(diǎn)：此入路的缺點(diǎn)也不可忽視[8]。例如，此術(shù)式不適用于體質(zhì)量指數(shù)超過40 kg/m2的患者和高齡患者。對于患者而言，首先，因?yàn)槭┬写巳肼窌r(shí)會(huì)涉及股外側(cè)皮神經(jīng)[9]，所以此術(shù)式最有可能產(chǎn)生的并發(fā)癥是對神經(jīng)功能的破壞，尤其是股外側(cè)皮神經(jīng)。其次，此入路相對其他入路而言更有可能造成術(shù)中股骨骨折，并且大多數(shù)是轉(zhuǎn)子間骨折及股骨穿孔[10]。有研究指出，術(shù)中股骨骨折占了很大的比例[11]。第三，DAA可能會(huì)促使下肢深靜脈血栓、切口感染等不良反應(yīng)的發(fā)生，這些不良反應(yīng)的產(chǎn)生會(huì)對患者的生活質(zhì)量起到消極作用，從而影響患者的正常生活[12]。更有甚者，有的不良反應(yīng)可能會(huì)使患者施行2次手術(shù)，對患者的身心產(chǎn)生負(fù)面影響。對于術(shù)者而言，由于其學(xué)習(xí)曲線較長，故更需要一定時(shí)間來掌握此術(shù)式，從而減輕對患者的不良影響[13-19]。

1.2 髖關(guān)節(jié)后入路

1.2.1 PA優(yōu)缺點(diǎn)： 髖關(guān)節(jié)后入路又稱為Southern入路或Moore入路，由Von Langenbeck首次描述，至今已經(jīng)有許多術(shù)式的變化，但髖關(guān)節(jié)后入路是最常用的髖關(guān)節(jié)置換方法[20]。它不需要將臀中肌從髂骨上剝離，不影響髂脛束的功能，術(shù)后恢復(fù)較快[21]。其操作方便，不影響外展功能，對髖部結(jié)構(gòu)破壞較少，軟組織損傷較小，出血較少，異位骨化少，不必行大粗隆截骨術(shù)，外展肌力影響不大[22]。但由于其手術(shù)切口小，手術(shù)術(shù)野無法完全看清，從而導(dǎo)致軟組織和神經(jīng)血管的過度損傷，對患者的術(shù)后康復(fù)造成不利影響[23]。而且手術(shù)耗時(shí)長，手術(shù)復(fù)雜加劇了手術(shù)不良反應(yīng)的發(fā)生[24]。

1.2.2 PA適應(yīng)證：此手術(shù)適用于髖關(guān)節(jié)成型術(shù)、髖關(guān)節(jié)外傷性脫位、切開復(fù)位術(shù)、髖臼后壁和后柱骨折復(fù)位固定術(shù)、后路髖關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)等手術(shù)和初次的髖關(guān)節(jié)置換并身材瘦小體質(zhì)量指數(shù)<28 kg/m2的患者[25]。對過于肥胖的患者,肌肉特別發(fā)達(dá)和翻修、有內(nèi)固定需要取出和關(guān)節(jié)屈曲攣縮等嚴(yán)重畸形需要做軟組織松解者不適合用此術(shù)式, 此術(shù)式也不適用于先天性髖臼發(fā)育不良、嚴(yán)重髖臼骨折以及骨質(zhì)疏松需要用骨水泥假體者[26-28]。

1.3 慕尼黑骨外科入路 慕尼黑骨外科入路微創(chuàng)THA是在Watson-Jones切口上演變而來，該入路從臀中肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，不切斷任何肌肉，保留外展肌的功能和保留髖關(guān)節(jié)囊[29]。從而穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，盡可能地減少了術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，此術(shù)式不損傷肌肉，切口小，術(shù)后遺留瘢痕小，血管神經(jīng)的損傷小，恢復(fù)時(shí)間短[30]。此手術(shù)適宜初次行髖關(guān)節(jié)置換且體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2的患者，其禁忌證與髖關(guān)節(jié)后入路基本相同[31]。

2 手術(shù)方法

2.1 DAA手術(shù)方法[32]首先將患者仰臥在專門的牽引床上。雙腳牢牢固定在靴子上，靴子連著杠桿臂，杠桿臂可以固定患者的每條下肢，并對每條腿施加牽引力。位于腿部之間的會(huì)陰柱使患者在手術(shù)臺(tái)上穩(wěn)定并提供反向牽引點(diǎn)。手術(shù)切口在骨盆的髂前上棘外側(cè)2～4 cm處開始。然后從患者的矢狀面朝向患者同側(cè)膝關(guān)節(jié)的側(cè)方20°深入約8～12 cm。辨別股外側(cè)皮神經(jīng)(LFCN)，向內(nèi)側(cè)移位并保護(hù)。在保護(hù)LFCN后，切開覆蓋闊筋膜張肌(TFL)的筋膜，然后在TFL和縫匠肌之間形成平面，可接觸股直肌和臀中肌之間的間隔。利用Charnley髖部牽開器在內(nèi)側(cè)移動(dòng)股直肌，并且橫向移動(dòng)臀中肌以暴露髖關(guān)節(jié)的前關(guān)節(jié)囊。在凝固或縫合結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈的上行分支后，將Mueller牽開器放置在股骨頸下方，并進(jìn)行關(guān)節(jié)囊切開術(shù)。關(guān)節(jié)囊沿著股骨頸的長度從髖臼切開到股骨轉(zhuǎn)子間線。然后輕輕牽拉手術(shù)肢體，將Mueller和Hohmann牽開器放置在股骨頸周圍的囊內(nèi)。往復(fù)鋸用于制作股骨頸截骨術(shù)。然后用開塞鉆取出股骨頭?？梢灾貜?fù)截骨，并且去除所得到的皮囊股環(huán)使股骨頭更容易移除。一旦移除股骨頭，對髖臼的暴露起到促進(jìn)作用。 Charnley臀部牽開器保持內(nèi)側(cè)暴露。通過使用偏移插入柄使軟組織損傷最小化，促進(jìn)髖臼假體的放置。術(shù)中透視用于優(yōu)化組件傾斜。由于這種方法的股骨近端暴露有限，股骨制備可能很困難。將手術(shù)肢小心地放置在伸展、內(nèi)收和外旋的位置，以改善股骨近端的可及性。過度強(qiáng)力的外旋可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)軟組織損傷以及術(shù)中骨折。然后將專門的骨鉤插入股骨的后部，緊鄰?fù)未蠹‰??？梢允謩?dòng)操作該骨鉤來使股骨近端向前提升。在股骨不能充分地向前移動(dòng)的患者中，聯(lián)合肌腱和梨狀肌的釋放也可以改善股骨的利用。需要從髂骨翼前部1～2 cm釋放TFL的可能性很小。在準(zhǔn)備過程中，偏置的股骨拉刀手柄可以輕松進(jìn)入股骨近端。術(shù)者觸覺可以與術(shù)中透視相結(jié)合，以評估腿長和偏移。基于股骨近端的后皮質(zhì)或通過使用股骨上髁作為參考點(diǎn)來識(shí)別股骨前傾。一旦種植體植入完成，髖關(guān)節(jié)復(fù)位，用X線透視驗(yàn)證種植體定位，可在牽引下評估種植體的穩(wěn)定性。

2.2 PA手術(shù)方法[33]患者取側(cè)臥位，患肢在上，從而增加肢體的靈活性。皮膚切口從大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端5 cm處開始，以股骨干為中心，切口繼續(xù)接近大轉(zhuǎn)子。以此處向髂后上棘彎曲6 cm。另外,切口可以向近端與股骨平行，髖關(guān)節(jié)屈曲至90°。然后，術(shù)中切開覆蓋臀大肌的闊筋膜，直接將肌肉切開，直到短外旋肌。定位Charnley牽開器使臀大肌收縮。小心地保護(hù)坐骨神經(jīng)，因?yàn)槠湓诙掏庑『竺?。確定梨狀肌后，短外旋肌和梨狀肌在插入大轉(zhuǎn)子時(shí)進(jìn)行肌腱切除術(shù)。然后用編織縫線對它們進(jìn)行標(biāo)記，以便在手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行識(shí)別和修復(fù)。然后顯露后關(guān)節(jié)囊，切開后顯露股骨頸和股骨頭。另外，在肌腱切開術(shù)中，關(guān)節(jié)囊也可以行短外旋肌單層切開。然后，通過髖關(guān)節(jié)內(nèi)部旋轉(zhuǎn)使股骨頭脫臼。然后使用Hohmann牽開器在股骨頸前方和后方進(jìn)行截骨，以保護(hù)軟組織。移除截骨后，進(jìn)入髖臼和股骨近端。放置在髖臼周圍的Hohmann牽開器需要足夠的暴露用于重建。股骨前縮，使髖臼暴露，以便充分恢復(fù)髖臼前傾功能。后牽開器或自固定牽開器可用于后關(guān)節(jié)囊的牽開，使髖臼得到充分暴露。在髖臼制備過程中，通過髖臼橫韌帶、鉸刀相對地板位置、杯定位導(dǎo)向器等軟組織標(biāo)志物來驗(yàn)證髖臼形態(tài)和傾斜度。股骨近端顯露，腿內(nèi)旋，屈曲，微內(nèi)收。這是脛骨長軸垂直的位置。鈍骨橇或Hohmann牽開器可用于抬高股骨以改善暴露。然后可以在這個(gè)位置完成股骨預(yù)備。重建后，通過股骨近端經(jīng)骨隧道或直接修復(fù)軟組織、短的外轉(zhuǎn)子和后囊。

2.3 OCM手術(shù)方法[34]患者取側(cè)臥位，并將骨盆固定。手術(shù)自臀中肌前緣進(jìn)入，皮膚切口從大轉(zhuǎn)子前結(jié)節(jié)開始，沿股骨軸約7 cm長，沿直線切開。切口1/4位于股骨粗隆上方，其余為近端，間隙可見闊筋膜張肌及臀中肌，其次為前關(guān)節(jié)囊。當(dāng)進(jìn)行“Z”型關(guān)節(jié)囊切開術(shù)時(shí)，頸部上、下側(cè)的牽引器從恥骨外移至恥骨內(nèi)，顯露股骨頸。采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)旋轉(zhuǎn)的兩個(gè)單獨(dú)的骨切除術(shù)后，取股骨頭和股骨頸。第一次在股骨頭頭頸交界處截骨時(shí)，在骨切面內(nèi)放置骨鑿，將遠(yuǎn)端碎片向前抬高。股骨進(jìn)一步向外旋轉(zhuǎn)以更好地顯露股骨頸。然后根據(jù)術(shù)前計(jì)劃水平進(jìn)行第二次截骨。這些骨切除術(shù)創(chuàng)造了一個(gè)蝶骨頸碎片，用帶螺紋的Steinmann針提取，然后用另一個(gè)針取出頭部。在髖臼預(yù)備過程中，通過除去盂唇和切除影響視線的包膜，使腿保持外旋。切除多余軟組織，用低輪廓鉸刀銼削髖臼，傾斜的手柄提供了髖臼的最佳入路。采用定位導(dǎo)向器插入髖臼，確定最佳位置。通常情況下，采用45°的外展角和大約20°的前傾角。在股骨準(zhǔn)備期間，將腳和腿放在患者后部的無菌袋中，髖部伸展，內(nèi)收，外旋和膝蓋屈曲。為了觀察股骨頸的切面，在股骨頸的內(nèi)側(cè)和后部放置一個(gè)升降牽引器，將股骨從傷口中撬出。另一個(gè)Hohmman牽引器用來收縮臀中肌和臀小肌。然后，穩(wěn)定在大轉(zhuǎn)子的后角，外展肌被輕輕撬出工作區(qū)域。用偏置銼在股骨髓腔內(nèi)鉆孔。假體安裝復(fù)位后，用X線檢查假體安裝位置，評估其穩(wěn)定性，恢復(fù)關(guān)節(jié)前囊，止血，傷口閉合引流。

3 總結(jié)與展望

THA有多種手術(shù)方式，而DAA、PA和OCM是目前比較常用的術(shù)式[35-39]。然而，文章未提及的入路方式，包括Watson-Jones入路、雙切口入路和臀上入路目前也有一定的應(yīng)用[40]。每種方法都有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，但所有方法都可以安全、成功地用于THA。目前缺乏足夠的研究來對這些術(shù)式進(jìn)行比較。因此，未來的研究應(yīng)比較各個(gè)手術(shù)入路對患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥和遠(yuǎn)期生存率的影響，使患者得到最大的收益。