馮思青 魏瓊瓊 孟王萍 羅 蘭 吳 娟 鄧明明

(1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川省瀘州市 646000,電子郵箱：1123982661@qq.com；2 重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶市 402360)

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，重者可累及全身多個(gè)器官，隨著后期感染并發(fā)癥的發(fā)生，重度急性胰腺炎病死率可高達(dá)30%[1]。目前，高脂血癥被認(rèn)為是繼膽源性、酒精性之后急性胰腺炎的常見病因，肥胖是急性胰腺炎發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]，但肥胖相關(guān)的急性胰腺炎機(jī)制尚不明確。維生素D已被證實(shí)參與人免疫和炎癥反應(yīng)[3-5]。25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25-(OH)D]是血液中濃度最高的維生素D代謝產(chǎn)物，半衰期為2～3周，不受鈣、磷和甲狀旁腺素的影響，是評估人體維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)[6]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，肥胖者外周血25-(OH)D水平顯著低于非肥胖者[7-9]。因此，本研究通過比較健康人及中-重度急性胰腺炎(moderate-to-severe acute pancreatitis，M-SAP)患者外周血清25-(OH)D水平，分析25-(OH)D水平與M-SAP患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月至2018年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的41例M-SAP患者為M-SAP組，均符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》[10]中的M-SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外選擇同期行健康體檢的30例志愿者作為對照組。所有研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；孕婦；合并慢性肝腎功能不全、皮膚病、甲狀旁腺疾病、代謝性疾病者；使用糖皮質(zhì)激素、經(jīng)口服或其他途徑補(bǔ)充外源性維生素D或鈣劑、維生素D吸收不良(腸道手術(shù)，包括減肥手術(shù))、近3個(gè)月內(nèi)服用過影響維生素D和鈣代謝的藥物者；血液透析、惡性腫瘤晚期患者；自動(dòng)出院或放棄治療者，不愿意簽署知情同意書者。M-SAP組中男性22例，女性19例，年齡(45.78±11.68)歲；治療前急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分為5.00(4.00，9.50)分， 改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)為[6(4，6)]分。對照組中男性17例，女性13例，年齡(45.70±13.97)歲。兩組的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者(或家屬)及健康志愿者均簽署知情同意。

1.2 肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 參照2000年世界衛(wèi)生組織國際肥胖特別工作組提出的亞洲成年人肥胖標(biāo)準(zhǔn)[11]，將M-SAP患者分為非肥胖組(體重指數(shù)<25 kg/m2)及肥胖組(體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2)。非肥胖組20例，其中男性11例、女性9例，年齡(44.00±10.25)歲；肥胖組21例，其中男性11例、女性10例，年齡(47.48±12.93)歲。兩組的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)檢測所有研究對象的血清25-(OH)D、白蛋白水平，M-SAP患者為入院第1天進(jìn)行檢測。25-(OH)D檢測方法：取靜脈血4～6 mL，送本院檢驗(yàn)科采用化學(xué)發(fā)光法測定血清25-(OH)D水平，其中25-(OH)D<30 ng/mL為維生素D不足，25-(OH)D<20 ng/mL為維生素D缺乏，25-(OH)D<10 ng/mL為維生素D嚴(yán)重缺乏[12]。白蛋白檢測方法：取靜脈血約3 mL，送本院檢驗(yàn)科采用溴甲酚綠法測定白蛋白水平，正常值范圍為40～55 g/L。(2)記錄M-SAP患者入院時(shí)的APACHEⅡ及MCTSI評分，以及出院后隨訪3個(gè)月內(nèi)局部并發(fā)癥(如假性囊腫及各種感染并發(fā)癥)發(fā)生情況，以發(fā)生局部并發(fā)癥判斷為預(yù)后不佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，兩獨(dú)立樣本間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(Q25，Q75)]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸模型進(jìn)行患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 M-SAP組與對照組的25-(OH)D水平、維生素D缺乏情況比較 M-SAP組25-(OH)D水平低于對照組，且維生素D缺乏率高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 M-SAP組與對照組的25-(OH)D水平、維生素D缺乏情況比較

2.2 非肥胖與肥胖M-SAP組25-(OH)D水平比較 肥胖M-SAP組的25-(OH)D水平低于非肥胖組(P<0.05)，兩組維生素D缺乏率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 非肥胖與肥胖M-SAP組的25-(OH)D水平比較

注：*采用Fisher精確檢驗(yàn)。

2.3 M-SAP患者預(yù)后的影響因素分析 共10例M-SAP患者出現(xiàn)并發(fā)癥，有并發(fā)癥與無并發(fā)癥患者治療前的25-(OH)D水平、MCTSI評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。以治療前25-(OH)D水平(為連續(xù)變量)及MCTSI評分(為連續(xù)變量)作為自變量，并發(fā)癥發(fā)生情況為因變量(否=0，是=1)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示治療前MCTSI評分增高是M-SAP患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。進(jìn)一步將維生素D嚴(yán)重缺乏情況(否=0，是=1)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示維生素D嚴(yán)重缺乏[即25-(OH)D<10 ng/mL]也是M-SAP患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素(β=2.262，SE=1.114，Waldχ2=4.125，P=0.042，OR=9.600，95%CI：1.082，85.160)。

表3 影響M-SAP患者預(yù)后的單因素分析[M(Q25，Q75)]

表4 影響M-SAP患者預(yù)后的多因素分析

3 討 論

Bang等[13]的研究表明急性胰腺炎患者入院前兩天的25-(OH)D有顯著下降趨勢，這些變化與C反應(yīng)蛋白、白蛋白的變化相關(guān)，其認(rèn)為急性炎癥會(huì)消耗25-(OH)D，使其在急性期顯著下降。有文獻(xiàn)報(bào)告，危重癥患者普遍存在維生素D不足或缺乏，隨著病情危重程度的加重，維生素D水平逐漸減低[14-16]。本研究結(jié)果也顯示，M-SAP組血清25-(OH)D低于對照組，且維生素D缺乏率高于對照組(P<0.05)，這與林偉仁等[17]的研究結(jié)果相似。多項(xiàng)研究表明肥胖與體內(nèi)維生素D水平呈負(fù)相關(guān)[18-19]。Parikh等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，成人體質(zhì)指數(shù)每增加1 kg/m2，血清25-(OH)D濃度下降0.75 nmol/L。Gonzlez等[8]對北美797名患有不同代謝性疾病的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)41.4%的肥胖患者(體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2)伴有維生素D缺乏或不足，血清25-(OH)D分別與體質(zhì)指數(shù)、腰圍呈負(fù)相關(guān)，且男性患者較女性患者的負(fù)相關(guān)性更為顯著。本研究結(jié)果也顯示，肥胖M-SAP患者血清25-(OH)D水平低于非肥胖M-SAP患者(P<0.05)。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，治療前MCTSI評分增高是M-SAP患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而25-(OH)D 不是其影響因素(P>0.05)。有研究表明25-(OH)D3<20 ng/mL是影響膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[21]。因此，我們進(jìn)一步以維生素嚴(yán)重缺乏情況[即是否25-(OH)D<10 ng/mL]作為自變量進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，發(fā)現(xiàn)維生素D嚴(yán)重缺乏是M-SAP患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這些提示M-SAP患者的預(yù)后不僅與治療前的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，還與維生素D的缺乏程度相關(guān)，這可能是因?yàn)榫S生素D作為一種脂溶性類固醇激素，不僅具有調(diào)節(jié)骨鈣代謝的作用，還具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎性反應(yīng)等作用[22-23]。

此外，我們發(fā)現(xiàn)本院收治的M-SAP患者25-(OH)D缺乏率為97.56%，而肥胖M-SAP患者25-(OH)D缺乏率達(dá)100%，即使是健康體檢者25-(OH)D缺乏率也達(dá)30.00%，這可能與四川盆地的年日照時(shí)數(shù)、人群使用防曬霜等因素相關(guān)[24]。因此在維生素D缺乏的高發(fā)地區(qū)，大劑量的維生素D或可用于防治相關(guān)疾病。

本研究存在一定的不足：未在治療過程中動(dòng)態(tài)檢測患者的25-(OH)D水平；未能前瞻性觀察補(bǔ)充外源性維生素D對M-SAP尤其肥胖相關(guān)M-SAP的防治作用；急性胰腺炎患者是否發(fā)生并發(fā)癥受多方面因素影響，如治療方案的合理性、患者及家屬的依從性、是否合并其他需要治療的疾病等，這些因素均未納入；同時(shí)研究樣本量偏小，得出的研究結(jié)果還有待大樣本多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，M-SAP患者血清25-(OH)D水平降低，其中肥胖患者血清25-(OH)D水平更低；MCTSI評分增高及維生素D嚴(yán)重缺乏的患者預(yù)后不佳。