梁鴻，張輝，張超，鄭偉

（河南省人民醫(yī)院 胃腸外科，河南 鄭州 450003）

2D 腹腔鏡手術(shù)已被證實在結(jié)直腸癌治療中具有 較高的價值。隨著3D 腹腔鏡系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用越來越多，其在全腹腔鏡中間入路完整結(jié)腸系膜切除右半結(jié)腸癌根治術(shù)中是否更具有優(yōu)勢，是否更有利于經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生手術(shù)操作呢？本文回顧性分析108例該類患者的臨床資料，比較兩者對全腹腔鏡中間入路完整結(jié)腸系膜切除右半結(jié)腸癌根治術(shù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年7月河南省人民醫(yī)院108 例患者的臨床資料，并將其分為3D 腹腔鏡組（46 例）和2D 腹腔鏡組（62 例）。納入標準：①回盲部及升結(jié)腸腺癌；②臨床資料完整。排除標準：①急診手術(shù)；②術(shù)前檢查證實腫瘤對鄰近結(jié)構(gòu)侵犯或遠處轉(zhuǎn)移；③其他部位（如結(jié)腸肝曲）存在腫瘤； ④既往腹部手術(shù)史；⑤術(shù)前予新輔助放化療；⑥腫瘤直徑＞6 cm；⑦臨床資料不完備。所有手術(shù)均為當(dāng)日首臺手術(shù)。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方案

所有手術(shù)均由1 位≥20年的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的胃腸外科醫(yī)生主刀完成，采用固定的手術(shù)團隊。兩組均接受相似的術(shù)前評估和術(shù)后管理。3D 腹腔鏡手術(shù)采用3D HD 腹腔鏡系統(tǒng)（德國Karl Storz 公司），2D腹腔鏡手術(shù)采用2D HD 腹腔鏡系統(tǒng)（德國Karl Storz公司）。所有手術(shù)過程均按照腫瘤的根治原則進行（手術(shù)方法參考文獻[1-2]），第1 步：回結(jié)腸蒂的識別與游離，結(jié)腸系膜的內(nèi)側(cè)和外側(cè)游離，末段回腸及結(jié)腸的斷閉；第2 步：回腸和結(jié)腸的平行交叉?zhèn)葌?cè)吻合，沿腸蠕動方向，將回腸殘端與結(jié)腸殘端相互靠近、腔鏡下線形切割閉合器將其側(cè)側(cè)吻合，腔鏡下用倒刺線（V-LockTM,Covidien）連續(xù)縫合回腸與結(jié)腸吻合處的共同開口及腸系膜裂孔；第3 步：取下腹部長約3～6 cm 腹壁開口取出標本。

1.3 數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)收集包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、臨床分期、總手術(shù)時間、第1 步（游離）手術(shù)時間和第2 步（縫合）手術(shù)時間、術(shù)中失血量、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、切除的腸段上下切緣距離及并發(fā)癥（Clavien-Dindo 分類）等。外科醫(yī)生主觀評價采用李克特（Likert）量表記錄評價[包括圖像質(zhì)量、深度知覺、腹腔內(nèi)操作（縫合及打結(jié)）的難易程度及手眼協(xié)調(diào)等]，由主刀醫(yī)師手術(shù)后即刻填寫，以利于手術(shù)操作為判斷標準，從高到低分為5 個層次，分別評分為5 ～1 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組性別、年齡、BMI、總手術(shù)時間、第1 步（游離）手術(shù)時間、切除的上、下切緣距離、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、ASA 分級、臨床分期及并發(fā)癥（Clavien-Dindo分類）等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組第2 步（縫合）手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3D 腹腔鏡組第2 步（縫合）手術(shù)時間、術(shù)中失血量均少于2D 腹腔鏡組。見表1。

2.2 兩組外科主刀醫(yī)生的主觀評價比較

兩組圖像質(zhì)量、手眼協(xié)調(diào)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組深度知覺、腹腔內(nèi)操作（縫合及打結(jié)）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3D 腹腔鏡組深度知覺和腔內(nèi)操作（縫合及打結(jié)）優(yōu)于2D 腹腔鏡組。見表2。

表1 兩組臨床資料比較

續(xù)表1

表2 兩組外科主刀醫(yī)生的主觀評價比較 （分，±s）

表2 兩組外科主刀醫(yī)生的主觀評價比較 （分，±s）

組別 n 圖像質(zhì)量 深度知覺 腹腔內(nèi)操作 手眼協(xié)調(diào)3D 腹腔鏡組 46 4.24±3.88 4.18±3.91 4.27±4.59 4.41±3.64 2D 腹腔鏡組 62 4.34±3.61 3.75±3.28 3.57±3.34 4.04±4.71 t 值 -1.465 4.303 6.956 1.412 P 值 0.511 0.025 0.018 0.429

3 討論

2D 腹腔鏡系統(tǒng)顯示的是平面圖像，需要外科醫(yī)生將平面圖像轉(zhuǎn)換成立體圖像，缺乏深度和空間知覺，尤其是在執(zhí)行困難的外科任務(wù)時，會給外科醫(yī)生帶來相當(dāng)大的挑戰(zhàn)；而3D 腹腔鏡系統(tǒng)提供給外科醫(yī)生立體視覺圖像，減少外科醫(yī)生將平面圖像轉(zhuǎn)換成立體圖像的步驟。有研究顯示，腹腔鏡訓(xùn)練中，初級住院醫(yī)師認為3D 腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于2D，因為可縮短學(xué)習(xí)曲線。筆者研究中，所有手術(shù)操作都是由一位經(jīng)驗豐富的腹腔鏡手術(shù)高級外科醫(yī)生完成。經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生可能并不總是需要3D 系統(tǒng)，因為他們可使用陰影或移動視差作為深度線索、而不是立體視覺。然而，相比2D 腹腔鏡系統(tǒng)，3D 腹腔鏡系統(tǒng)可幫助外科醫(yī)生對解剖結(jié)構(gòu)和血管結(jié)構(gòu)進行識別，可提供更好的深度知覺。其術(shù)者不僅在進行操作時可有效避免出血，且在出現(xiàn)意外出血時，可迅速識別出血點并控制出血、出血量更少[3]，有助于減少手術(shù)事故的發(fā)生；與2D 系統(tǒng)比較，3D 腹腔鏡系統(tǒng)可在關(guān)鍵步驟（如腹腔鏡下縫合時）提供更清晰的視野、良好的深度知覺和正確的手-眼協(xié)調(diào)。在縫合任務(wù)中減少矯正動作，在縫合位置、組織邊緣固定，進針方向、縫合接針時更精確和容易。這種視覺質(zhì)量的提高，高年資腹腔鏡外科醫(yī)生也可從3D腹腔鏡系統(tǒng)成像中獲益，減少手術(shù)時間[4]、利于患者的恢復(fù)。盡管有經(jīng)驗的外科醫(yī)生，可能更習(xí)慣于二維視覺，但3D 腹腔鏡成像與傳統(tǒng)2D 腹腔鏡成像比較，可提供更好的三維視野，加強手術(shù)立體感、縱深感[5]，主刀醫(yī)生使用3D 腹腔鏡系統(tǒng)可有更好的深度知覺利于手術(shù)的進行。相對于第一代3D 腹腔鏡系統(tǒng)的單鏡頭成像技術(shù)帶來的諸如頭暈、頭疼等不適，目前使用的3D 腹腔鏡系統(tǒng)，主刀醫(yī)生并未出現(xiàn)諸如此類的不適，與手術(shù)成像系統(tǒng)的改進有關(guān)[6]。本研究采用的是回顧性研究，未進行前瞻性研究，僅進行手術(shù)學(xué)相關(guān)指標的比較，缺乏長期隨訪結(jié)果。盡管兩組一般資料比較無差異、基線特征相似，但仍可能存在選擇偏倚，且樣本量小、更微妙的差異或者優(yōu)勢可能需要更大的樣本量才能區(qū)分。

綜上所述，3D 腹腔鏡系統(tǒng)在全腹腔鏡中間入路完整結(jié)腸系膜切除右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，可為術(shù)者提供清晰立體的手術(shù)畫面、減少手術(shù)時間和出血量，有助于縫合時持針、打結(jié)等操作。經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生亦可從3D 腹腔鏡系統(tǒng)中獲益，但仍然需要大樣本的進一步研究，尤其是前瞻性的隨機對照試驗，以確定3D 腹腔鏡是否更具有優(yōu)勢。