鄒明皓，龔連生，李曉莉，劉剛，林伶，肖瑤，周文炫

（中南大學湘雅醫(yī)院 肝膽胰外科，湖南 長沙 410008）

1 臨床資料

1.1 患者信息

患者，中年女性，52 歲，因右上腹脹痛1 個月入中南大學湘雅醫(yī)院治療。伴惡心，無嘔吐及其他不適，無其他基礎疾病，無手術(shù)、創(chuàng)傷、過敏、遺傳病史。查體可見腹部平軟，右上腹深壓痛，未捫及明顯包塊，皮膚鞏膜未見明顯黃染。實驗室檢查提示膽紅素稍增高：總膽紅素：33.5 μmol/L；直膽紅素：13.0 μmol/L； 甲胎蛋白、癌抗原19-9 等其他檢查均正常，肝功能評分Child-Pugh A 級。完善影像學檢查，可見彩超示右肝后葉94 mm×73 mm 大小的低回聲腫塊，與右腎相鄰。CT 見肝尾狀葉107 mm×77 mm 巨大稍低密度團塊，動脈期向心性強化，門脈及延遲期持續(xù)強化，門脈右支有受壓傾向。下腔靜脈明顯受壓移位（見圖1）。本研究建立腫瘤的3D 模型（見圖2），對腫瘤解剖關系及手術(shù)方式的選擇進行了進一步的評估。完善相關檢查后，腹腔鏡下行巨大肝尾狀葉血管瘤切除術(shù)。

1.2 手術(shù)過程

圖1 術(shù)前CT

術(shù)中根據(jù)“5 孔”法（見圖3），分別于臍下做觀察孔1 個，左、右各上腹做操作孔4 個。術(shù)中可見巨大腫瘤自尾狀葉沿肝臟右后葉外側(cè)緣生長。采用右側(cè)入路的方法，游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶，沿下腔靜脈向上游離第三肝門，解剖出所有肝短靜脈，分別用Ham-o-lock 夾閉后離斷。尾狀葉與肝后下腔靜脈分離，阻斷肝門，降低中心靜脈壓為2 ～5 cmH2O，游離出肝動脈、門靜脈向尾狀葉分支，分別以Ham-o-lock 夾閉后離斷，在肝門后方，沿肝血管瘤包膜表面分離，并離斷血管瘤與肝實質(zhì)及肝門之間的管道結(jié)構(gòu)，將尾狀葉血管瘤完整切除。術(shù)中間隔阻斷肝門共4 次，約60 min，每次阻斷間隔5 min。血管瘤完全切除術(shù)后，延長一側(cè)切口為5 cm，取出標本。手術(shù)歷時約210 min，手術(shù)過程順利，出血控制佳。所切除腫瘤經(jīng)實際測量約為11 cm×8 cm 大?。ㄒ妶D4）。

圖2 3D 模型

圖3 術(shù)中5 孔

1.3 術(shù)后恢復

患者術(shù)后返回病房，恢復順利，未見手術(shù)并發(fā)癥。于術(shù)后5 d 出院。術(shù)后病理回報提示：肝臟海綿狀血管瘤。術(shù)后腹脹癥狀消失，黃疸指數(shù)恢復正常。

圖4 大體標本

2 討論

結(jié)合各國文獻[1-2]及多次手術(shù)經(jīng)驗，體會如下：①嚴格把握手術(shù)適應證。本例患者由于尾狀葉部位空間狹小，血管瘤巨大以致壓迫肝門、下腔靜脈、門靜脈右支及周圍臟器，引起患者輕微黃疸，考慮腫瘤良性可能性大且患者肝功能良好，因此行單獨肝尾狀葉切除術(shù)；②術(shù)者需要具備良好的心理素質(zhì)，具有豐富的開腹尾狀葉手術(shù)經(jīng)驗及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，主刀與助手之間需要密切配合，且熟悉肝臟尾狀葉的局部解剖；③術(shù)前進行充分的影像學評估，明確血管與腫瘤之間的解剖關系，本例患者還建立了3D 打印模型，更好地在術(shù)前明確腫瘤與周圍組織的解剖關系。對解剖復雜、切除困難的手術(shù)，3D 模型的建立可以使術(shù)前評估更加充分，手術(shù)更加安全；④選擇手術(shù)入路。手術(shù)采用的是右側(cè)入路。尾狀葉手術(shù)入路的方式主要包括：左側(cè)入路、右側(cè)入路、左右聯(lián)合入路、正中入路。由于腫瘤體積較大，采用右側(cè)入路，而對體積較小的腫瘤，左側(cè)入路無疑是最合適的方式；左右聯(lián)合入路主要用于單獨尾狀葉的切除；正中入路則要求沿正中裂劈開肝實質(zhì)，暴露下腔靜脈，創(chuàng)傷較大，更適用于聯(lián)合右半肝切除的根治性手術(shù)。CHAI 等[3]認為聯(lián)合Arantius 韌帶懸吊術(shù)更有利于暴露術(shù)區(qū)；⑤控制術(shù)中出血。術(shù)中低中心靜脈壓的控制很重要，也有不少文獻報道術(shù)中運用多功能解剖器，取得了良好的效果。對較細的血管、膽管，一般用連發(fā)的Ham-o-lock 可以有效夾閉，而對較粗的血管及膽管多采取打薄肝實質(zhì)，運用腔鏡切割閉合器直接閉合脈管、切除肝臟。預留肝門阻斷帶和低中心靜脈壓（＜5 cmH2O）是預防出血的有效手段。