李永杰 馬利朋 樊夢豪

1 武漢體育學院，湖北省武漢市 430079； 2 山西中醫(yī)藥大學

偏癱是腦卒中常見的病癥之一。由于我國人口基數大，每年新發(fā)腦卒中患者約150萬，我國現存腦卒中患者為600萬～700萬，其中2/3生存者遺留運動障礙[1]?，F在的患者普遍有恢復行走功能的強烈愿望，再加上腦卒中患者的下肢恢復一般要比上肢恢復快，因此更加推動了一個觀念的形成——下肢功能的恢復為第一位，上肢恢復重視程度降低。偏癱患者手的精細功能障礙不僅影響上肢的整體功能及身體其他部位功能的發(fā)揮，而且擔任多種社會角色的患者自尊心受到很大打擊，而手的精細功能分布占全腦功能區(qū)域的最大范圍。因此，手精細功能的恢復不僅可以促進上肢乃至整體功能的表現，而且對于患者神經的恢復有促進作用。本文通過46例患者來探討神經松動術結合運動療法對偏癱患者上肢手功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例患者資料均為2018年2—5月間于山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院康復科中采集，均符合中華醫(yī)學會第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[2]。納入標準：(1)經過CT或MRI證實，生命體征穩(wěn)定；(2)患者意識清晰，無昏迷，無認知功能障礙；(3)病程1年以內。將其隨機分為2組各23例，(1)實驗組：男15例，女8例；年齡(57.96±11.63)歲；平均病程(144.70±98.48)d；腦梗死16例，腦出血7例。(2)對照組：男12例，女11例；年齡(63.87±13.58)歲；平均病程(145.04±94.36)d；腦梗死14例，腦出血9例。2組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均給予傳統(tǒng)的NPT運動治療，主要包含上肢整體被動活動、主動助力運動、冷熱交互刺激法、相關肌肉推拿按摩和其他上肢OT訓練等，每次訓練30min，1次/d，5d/周，共1個月。實驗組同時加入20min/d的神經松動術治療：包括上肢張力試驗1、上肢張力松動試驗2、上肢張力動試驗3和Slump Test。(1)上肢張力試驗1：患者舒適體位仰臥，頭部轉向對側并放于枕頭上，頭和肩部應靠近技師，技師用大腿支撐屈曲的患肘，近側手放于患側肘部，遠端手握住患側手掌，使患者前臂旋后伴手腕的背屈，當伸肘充分并旋后時，技師主動將患臂離開身體，使肩外展，腕背屈，手伸直，可通過大腿來引導肩伸展和外展的范圍，作用于正中神經；(2)上肢張力試驗2：患者舒適體位仰臥，頭轉向對側，患側應靠近技師，技師站在患側，用大腿靠近患側肩甲帶，一手支持患者患手，另一手支持患者肘關節(jié)，使肩關節(jié)下壓外展10°并且內旋，充分伸肘，前臂旋前，腕關節(jié)掌屈并尺偏，增加手指和拇指屈曲，作用于橈神經；(3)上肢張力試驗3：患者舒適體位仰臥，頭放于枕頭上，技師位于患側上肢與軀干之間，把患側上肢放于技師腿上，可通過降低大腿高度來促進患肩伸展。一側手放于肩關節(jié)，另一只手握住患側手掌使其手指伸展。施術時，技師一手應固定肩部，無不適地充分外展及伸直雙臂；(4)Slump Test：患者在床上長坐位，患者若無法長坐位時技師可以輔助，雙下肢處于中立位。治療師雙膝跪位于患者背后，使患者軀干被動向前屈曲，若患者無法保持膝關節(jié)伸直，技師雙上肢從患者腋下穿過并放于患者雙下肢大腿遠端使膝關節(jié)保持伸直，患者可主動前屈頭部或使健側下肢背屈可增加神經松動力度。患者雙手可前伸，技師可測量雙手前伸的距離以便于日后比較。根據患者的耐受情況進行神經松動治療，按照一定的順序，循序漸進。每種手法持續(xù)5～15s，放松30s，每條神經持續(xù)治療時間為2～5min。

1.3 評定標準 (1)Carroll手功能量表評定：總共有33個項目，每一項為0～3分，最高分為99分，得分越高，表明手功能越好；(2)FMA手部分量表評定：包括7項，每一項0～2分，動作完不成為0分，正確完成為2分，最高14分，得分越高，表明手功能越好。

2 結果

治療1個月后，2組FMA和Carroll評分和治療前相比均有明顯的進步(P<0.01)，并且實驗組各項評分較對照組有更顯著的提升(P<0.01)，見表1。

表12組治療前、后FMA、Carroll比較分)

注：組內治療前、后比較，#P<0.01；治療后，兩組間比較，*P<0.01。

3 討論

現在的醫(yī)學有了長足的進步，腦卒中類腦血管疾病手術救治有了很大的提升，生命存活率也明顯上升，但是很多患者術后卻伴有不同程度的肢體殘疾和ADL能力的下降?？祻椭委熞惨虼顺袚鹆酥厮芑颊呱眢w功能的重任。85%的患者首要康復目標是恢復下肢的運動功能[3]，而上肢功能尤其手功能的恢復也就相對性的被冷落。手功能恢復訓練重視性的下降，導致患者手的屈曲痙攣模式更加嚴重，表現為手指屈曲內收，手指不能對指對掌，手多為抓握狀。運動功能、感覺功能等也出現障礙，這讓患者的生活體驗感下降，降低了患者的期望值和獲得感。因此非常需要一種能促通神經使患者手功能盡可能恢復的技術，并且操作也簡單方便。神經松動術就是對于腦卒中這種中樞神經受損的疾病有很大針對性治療的作用。它就是利用神經的生理功能通過直接作用于神經上的力，促進神經的血液循環(huán)[4]，促進漿軸運輸和神經沖動的傳導，減少神經的粘連，改善神經張力和壓力使其延長以適應身體的運動和姿勢[5]。 正如眾所周知的是，不管是中樞神經或者軸突和神經纖維都是具有延展和褶皺的能力。就如一根20cm并且沒有彈性的線，當他以褶皺的形式放置在一個平面，它的絕對距離是沒有20cm的。但是它被拉直之后，它的絕對距離是就達到了20cm。同時當神經被拉長時，神經內部壓力將增高，神經管空間被壓縮，長度寬度也發(fā)生改變。當神經受損后，神經張力異常增高則妨礙了神經的適用性延長，而人體神經系統(tǒng)具有整體性和連續(xù)性，其中任何一個部位的神經張力異常都將嚴重影響到其他部位[6]。偏癱患者上肢手部分的神經張力異常增高常伴隨肌張力的增高，肌張力增高導致異常共同運動模式的加強。這種病理性神經張力不但會擴散到患側上肢近端肢體也可能會擴散到健側肢體，影響健側肢體的正常功能。為了恢復患者手的隨意運動，治療前期盡早使用神經松動術使高張力的神經組織被手法直接牽拉，降低手的屈曲痙攣程度，促使患者更好的完成精細運動的控制。神經松動術雖然是一個比較小眾的技術，在國內對于它的研究也基本局限在臨床實踐，缺乏深入研究。但由于它針對性強，有效性高，逐漸被康復治療師群體所認可。

本文發(fā)現，與傳統(tǒng)的康復運動療法相比，神經松動術結合康復運動療法能有效促進偏癱患者手功能的恢復?，F在的神經發(fā)育學療法以腦的可塑性為基礎，然而，腦的可塑性依賴于自身對運動的體驗[7]?；颊叩纳窠洷簧窠浰蓜蛹夹g所直接促通，則促進神經沖動的傳導，使自身肌肉進入一種運動再學習的收縮模式。通過正確的運動方式再加上重復性的訓練，大腦功能逐漸重建。同時有效地預防習得性廢用，促進其功能重組[8]，大腦對手的正確功能運動模式進行“儲存”，高級運動中樞重新獲得對低級運動神經的控制，這樣自然也就可以抑制痙攣和促進手功能的恢復。這種結合的方法很大程度上改善了肌張力高的現象并且提升了病患的日常活動能力。神經松動術結合其他康復治療是一種非常好的方法，應該在臨床工作中推廣使用并且進行深入研究。