李志榮，周林峰，張 航

腰椎間盤突出癥是由于髓核突出、椎間盤變性以及纖維環(huán)破裂等因素而導(dǎo)致的下肢、腰部麻木、疼痛等綜合征[1]，病情嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)癱瘓和跛行。由于椎間盤在生理上的特殊性，較小的體積變化就會(huì)對其周圍的神經(jīng)以及組織產(chǎn)生極大的壓力改變[2-3]。臨床上的治療常規(guī)手法是斜扳法，但其療效不盡人意。本研究對120例腰椎間盤突出癥患者分別采用側(cè)臥位斜扳、坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)及仰臥位旋轉(zhuǎn)手法進(jìn)行治療，比較不同手法的療效和利弊，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年1月～2018年6月醫(yī)院收治的120例腰椎間盤突出癥患者，均經(jīng)MRI腰椎正側(cè)位、腰椎 CT及過屈過伸位X線片檢查確診，根據(jù)患者的入院順序和治療意愿分為側(cè)臥位斜扳組、坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)組及仰臥位旋轉(zhuǎn)組，各40例。側(cè)臥位斜扳組中，男25例，女15例；年齡18～76（41.25±7.34）歲；病程 1 w～19 年，平均（3.92±0.74）年。坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)組中，男25例，女15例；年齡18～77（42.78±6.34）歲；病程 1 w～20 年，平均（3.82±0.69）年。仰臥位旋轉(zhuǎn)組中，男26例，女14例；年齡18～76（42.93±7.05）歲；病程 1 w～18 年，平均（3.77±0.65）年。3組一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05）。患者及家屬均對參加本研究知情同意，并得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 （1）側(cè)臥位斜扳組：患者取側(cè)臥位，上腿彎曲，下腿伸直，醫(yī)師站立在患者對面，一手抵住患者肩前部，一手抵髖部，兩手同時(shí)協(xié)調(diào)施力，先做腰部小幅度扭轉(zhuǎn)活動(dòng)，即兩手同時(shí)施用較小的力使肩部向前下方，臀部向后下方壓，壓后即松，使腰部形成連續(xù)的小幅度的扭轉(zhuǎn)而放松。腰部放松后，再使腰部扭轉(zhuǎn)至有阻力位時(shí)，略停片刻，進(jìn)行一個(gè)突發(fā)的、增大幅度的快速扳動(dòng)，聽見"咔嗒"聲響時(shí)結(jié)束治療。（2）坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)組：患者端坐在椅子上，醫(yī)生正坐在其背后，使用右手從患者的右腋下往前伸，手掌扶持住頸部，左手的拇指將患者已出現(xiàn)偏歪的棘突部位頂住，并且將其身體向前彎曲大約50°；然后往后內(nèi)側(cè)方向旋轉(zhuǎn)軀體，醫(yī)生使用左手的拇指往左上方向頂推患者的棘突，在這個(gè)過程中會(huì)出現(xiàn)彈跳感。對于棘突向左偏歪的患者，牽引方向則與上述相反，治療操作方法基本相同。治療結(jié)束后，用椎體棘突4條線觸診法復(fù)診，確定復(fù)位成功后結(jié)束治療。（3）仰臥位旋轉(zhuǎn)組：患者取仰臥，一名助手用雙手按住患者肩前或胸前處，使患者上半身固定于治療床上；醫(yī)師站在助手對面，用雙手將患者雙膝關(guān)節(jié)抱住，然后進(jìn)行屈膝屈髖動(dòng)作，使患者的膝關(guān)節(jié)盡可能地與腹部相貼近，并且用雙手對腰椎進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)到出現(xiàn)極大的阻力時(shí)，迅速進(jìn)行小幅度的旋轉(zhuǎn)扳動(dòng)，左右各1次。上述治療隔日1次，3 w為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后評價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：①治愈：患者基本恢復(fù)日常生活，癥狀體征基本消失，改善率達(dá) 75%～100%；②顯效：患者直腿抬高 50～70°，腰痛癥狀明顯改善，改善率達(dá)50%～74%；③有效：患者腰部功能得到改善，疼痛程度有所減輕，改善率達(dá)25%～49%；④無效：患者癥狀無改善或加重，改善率＜25%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）疼痛程度：采用視覺模擬疼痛評分（VAS）法評估患者的疼痛程度，總分 0～10分，0分為無疼痛，10分為無劇痛。（3）生活質(zhì)量：采用日本骨科學(xué)會(huì)腰背痛評分標(biāo)準(zhǔn)（JOA）評估患者的生活質(zhì)量[5]，評分越高生活質(zhì)量越好。（4）不良反應(yīng)：記錄治療過程中患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間和組內(nèi)比較采用單因素方差分析和配對t檢驗(yàn)；組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 治療后，3組的總有效率無明顯差異(P＞0.05，表1)。

2.2 3組治療前后VAS及JOA評分比較 治療后，3組的VAS評分均明顯降低(P＜0.05)，JOA評分均明顯升高(P＜0.05)，其中坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)組的VAS評分最低(P＜0.05)，見表2。

表13 組臨床療效比較[n（%）]

表23 組治療前后VAS及生活質(zhì)量評分比較（n=40）

2.3 不良反應(yīng) 在治療過程中，3組均未發(fā)現(xiàn)各正骨手法對心率、血壓、呼吸、心律等生命體征造成不良影響，也未發(fā)生1例脫位、骨折、病情加重和出血，均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

引發(fā)腰椎間盤突出癥的因素包括先天異常、外力損傷、遺傳因素等，持久性腰部體位不正、感受寒濕、突然負(fù)重、妊娠和腹壓增加等也是重要的誘發(fā)因素[6-7]。臨床治療腰椎間盤突出癥患者的手段有多種，包括微創(chuàng)、手術(shù)及非手術(shù)治療。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬于“腰痛病”、“痹病”的范疇，包括濕熱型、寒濕型、瘀血型和腎虛型4型，是因感受風(fēng)寒濕邪、受到外傷以及肝腎虧虛等，導(dǎo)致痹阻經(jīng)絡(luò)、氣滯血瘀、經(jīng)脈不通而引發(fā)[8]。在多種保守治療方法中，手法治療因?yàn)榫哂惺孢m有效、方法簡便以及風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，而且可以充分地體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，日漸成為腰椎間盤突出癥保守療法的首選[9]。傳統(tǒng)的斜扳法在腰椎上作用力不集中，且作用位置較不清晰，旋轉(zhuǎn)角較小，導(dǎo)致治療效果不佳。

臨床上采用正骨脊柱旋轉(zhuǎn)法的流派較多，所采取的技術(shù)參數(shù)以及操作要領(lǐng)具有較大的差異，治療效果也各不相同。且缺乏相關(guān)的病例對照研究，各正骨手法的適應(yīng)證以及具體療效目前也尚不清楚，因此，急需對各療法開展客觀的評價(jià)。側(cè)臥位斜扳法是正骨手法中最經(jīng)典、最傳統(tǒng)的一種手法，且采取臥位有助于患者放松，提高醫(yī)患之間的配合度；可以通過調(diào)節(jié)手指定位與推肩扳臀的幅度，發(fā)揮小力量、小幅度以及精準(zhǔn)復(fù)位的治療目的。仰臥旋轉(zhuǎn)手法作為五步推拿整骨術(shù)(拔伸類手法、松類手法、旋轉(zhuǎn)類手法、后伸類手法和斜板類手法)中的一個(gè)關(guān)鍵正骨手法，主要通過抱住患者雙下肢的膝部，借助其下肢杠桿作用發(fā)力至腰部，并且使用患者的巧力寸勁旋轉(zhuǎn)腰椎，從而發(fā)揮旋轉(zhuǎn)扳動(dòng)的效果。坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法具有療效好、操作簡單等特點(diǎn)[10]。

定位是坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)成功整復(fù)的重要前提，準(zhǔn)確定位患者腰椎病變的節(jié)段，在該部位開展手法治療，能有效改善血液循環(huán)、松解粘連，并且可以有效解除神經(jīng)壓迫，減輕疼痛癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，3組的治療總有效率比較無明顯的差異；治療后，3組的VAS評分均明顯降低，JOA評分均明顯升高，且均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，表明側(cè)臥位斜扳、坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)及仰臥位旋轉(zhuǎn)3種手法治療腰椎間盤突出癥的效果相近，均可顯著減輕患者病痛，提高生活質(zhì)量，其中以坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法減輕疼痛的效果最好，與馬方全等[11]的研究結(jié)果一致。分析原因，坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)采用中醫(yī)骨科法將發(fā)生錯(cuò)位的筋骨歸位，使腰椎粘連得以松解，有效改善局部的血運(yùn)情況，明顯解除神經(jīng)壓迫，有助于減輕疼痛癥狀。

綜上所述，側(cè)臥位斜扳、坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)及仰臥位旋轉(zhuǎn)手法均為治療腰椎間盤突出癥的安全、有效療法，且治療效果相近，其中坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法更有助于緩解患者的腰痛。