李志榮,周林峰,張 航
腰椎間盤突出癥是由于髓核突出、椎間盤變性以及纖維環(huán)破裂等因素而導(dǎo)致的下肢、腰部麻木、疼痛等綜合征[1],病情嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)癱瘓和跛行。由于椎間盤在生理上的特殊性,較小的體積變化就會(huì)對其周圍的神經(jīng)以及組織產(chǎn)生極大的壓力改變[2-3]。臨床上的治療常規(guī)手法是斜扳法,但其療效不盡人意。本研究對120例腰椎間盤突出癥患者分別采用側(cè)臥位斜扳、坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)及仰臥位旋轉(zhuǎn)手法進(jìn)行治療,比較不同手法的療效和利弊,以供臨床參考。
1.1 病例資料 選擇2015年1月~2018年6月醫(yī)院收治的120例腰椎間盤突出癥患者,均經(jīng)MRI腰椎正側(cè)位、腰椎 CT及過屈過伸位X線片檢查確診,根據(jù)患者的入院順序和治療意愿分為側(cè)臥位斜扳組、坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)組及仰臥位旋轉(zhuǎn)組,各40例。側(cè)臥位斜扳組中,男25例,女15例;年齡18~76(41.25±7.34)歲;病程 1 w~19 年,平均(3.92±0.74)年。坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)組中,男25例,女15例;年齡18~77(42.78±6.34)歲;病程 1 w~20 年,平均(3.82±0.69)年。仰臥位旋轉(zhuǎn)組中,男26例,女14例;年齡18~76(42.93±7.05)歲;病程 1 w~18 年,平均(3.77±0.65)年。3組一般臨床資料比較無顯著差異(P>0.05)。患者及家屬均對參加本研究知情同意,并得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 治療方法 (1)側(cè)臥位斜扳組:患者取側(cè)臥位,上腿彎曲,下腿伸直,醫(yī)師站立在患者對面,一手抵住患者肩前部,一手抵髖部,兩手同時(shí)協(xié)調(diào)施力,先做腰部小幅度扭轉(zhuǎn)活動(dòng),即兩手同時(shí)施用較小的力使肩部向前下方,臀部向后下方壓,壓后即松,使腰部形成連續(xù)的小幅度的扭轉(zhuǎn)而放松。腰部放松后,再使腰部扭轉(zhuǎn)至有阻力位時(shí),略停片刻,進(jìn)行一個(gè)突發(fā)的、增大幅度的快速扳動(dòng),聽見"咔嗒"聲響時(shí)結(jié)束治療。(2)坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)組:患者端坐在椅子上,醫(yī)生正坐在其背后,使用右手從患者的右腋下往前伸,手掌扶持住頸部,左手的拇指將患者已出現(xiàn)偏歪的棘突部位頂住,并且將其身體向前彎曲大約50°;然后往后內(nèi)側(cè)方向旋轉(zhuǎn)軀體,醫(yī)生使用左手的拇指往左上方向頂推患者的棘突,在這個(gè)過程中會(huì)出現(xiàn)彈跳感。對于棘突向左偏歪的患者,牽引方向則與上述相反,治療操作方法基本相同。治療結(jié)束后,用椎體棘突4條線觸診法復(fù)診,確定復(fù)位成功后結(jié)束治療。(3)仰臥位旋轉(zhuǎn)組:患者取仰臥,一名助手用雙手按住患者肩前或胸前處,使患者上半身固定于治療床上;醫(yī)師站在助手對面,用雙手將患者雙膝關(guān)節(jié)抱住,然后進(jìn)行屈膝屈髖動(dòng)作,使患者的膝關(guān)節(jié)盡可能地與腹部相貼近,并且用雙手對腰椎進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)到出現(xiàn)極大的阻力時(shí),迅速進(jìn)行小幅度的旋轉(zhuǎn)扳動(dòng),左右各1次。上述治療隔日1次,3 w為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程后評價(jià)療效。
1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]:①治愈:患者基本恢復(fù)日常生活,癥狀體征基本消失,改善率達(dá) 75%~100%;②顯效:患者直腿抬高 50~70°,腰痛癥狀明顯改善,改善率達(dá)50%~74%;③有效:患者腰部功能得到改善,疼痛程度有所減輕,改善率達(dá)25%~49%;④無效:患者癥狀無改善或加重,改善率<25%??傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)疼痛程度:采用視覺模擬疼痛評分(VAS)法評估患者的疼痛程度,總分 0~10分,0分為無疼痛,10分為無劇痛。(3)生活質(zhì)量:采用日本骨科學(xué)會(huì)腰背痛評分標(biāo)準(zhǔn)(JOA)評估患者的生活質(zhì)量[5],評分越高生活質(zhì)量越好。(4)不良反應(yīng):記錄治療過程中患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料以±s表示,組間和組內(nèi)比較采用單因素方差分析和配對t檢驗(yàn);組間率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 3組臨床療效比較 治療后,3組的總有效率無明顯差異(P>0.05,表1)。
2.2 3組治療前后VAS及JOA評分比較 治療后,3組的VAS評分均明顯降低(P<0.05),JOA評分均明顯升高(P<0.05),其中坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)組的VAS評分最低(P<0.05),見表2。
表13 組臨床療效比較[n(%)]
表23 組治療前后VAS及生活質(zhì)量評分比較(n=40)
2.3 不良反應(yīng) 在治療過程中,3組均未發(fā)現(xiàn)各正骨手法對心率、血壓、呼吸、心律等生命體征造成不良影響,也未發(fā)生1例脫位、骨折、病情加重和出血,均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。
引發(fā)腰椎間盤突出癥的因素包括先天異常、外力損傷、遺傳因素等,持久性腰部體位不正、感受寒濕、突然負(fù)重、妊娠和腹壓增加等也是重要的誘發(fā)因素[6-7]。臨床治療腰椎間盤突出癥患者的手段有多種,包括微創(chuàng)、手術(shù)及非手術(shù)治療。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腰椎間盤突出癥屬于“腰痛病”、“痹病”的范疇,包括濕熱型、寒濕型、瘀血型和腎虛型4型,是因感受風(fēng)寒濕邪、受到外傷以及肝腎虧虛等,導(dǎo)致痹阻經(jīng)絡(luò)、氣滯血瘀、經(jīng)脈不通而引發(fā)[8]。在多種保守治療方法中,手法治療因?yàn)榫哂惺孢m有效、方法簡便以及風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn),而且可以充分地體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢,日漸成為腰椎間盤突出癥保守療法的首選[9]。傳統(tǒng)的斜扳法在腰椎上作用力不集中,且作用位置較不清晰,旋轉(zhuǎn)角較小,導(dǎo)致治療效果不佳。
臨床上采用正骨脊柱旋轉(zhuǎn)法的流派較多,所采取的技術(shù)參數(shù)以及操作要領(lǐng)具有較大的差異,治療效果也各不相同。且缺乏相關(guān)的病例對照研究,各正骨手法的適應(yīng)證以及具體療效目前也尚不清楚,因此,急需對各療法開展客觀的評價(jià)。側(cè)臥位斜扳法是正骨手法中最經(jīng)典、最傳統(tǒng)的一種手法,且采取臥位有助于患者放松,提高醫(yī)患之間的配合度;可以通過調(diào)節(jié)手指定位與推肩扳臀的幅度,發(fā)揮小力量、小幅度以及精準(zhǔn)復(fù)位的治療目的。仰臥旋轉(zhuǎn)手法作為五步推拿整骨術(shù)(拔伸類手法、松類手法、旋轉(zhuǎn)類手法、后伸類手法和斜板類手法)中的一個(gè)關(guān)鍵正骨手法,主要通過抱住患者雙下肢的膝部,借助其下肢杠桿作用發(fā)力至腰部,并且使用患者的巧力寸勁旋轉(zhuǎn)腰椎,從而發(fā)揮旋轉(zhuǎn)扳動(dòng)的效果。坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法具有療效好、操作簡單等特點(diǎn)[10]。
定位是坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)成功整復(fù)的重要前提,準(zhǔn)確定位患者腰椎病變的節(jié)段,在該部位開展手法治療,能有效改善血液循環(huán)、松解粘連,并且可以有效解除神經(jīng)壓迫,減輕疼痛癥狀。本研究發(fā)現(xiàn),3組的治療總有效率比較無明顯的差異;治療后,3組的VAS評分均明顯降低,JOA評分均明顯升高,且均未發(fā)生明顯不良反應(yīng),表明側(cè)臥位斜扳、坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)及仰臥位旋轉(zhuǎn)3種手法治療腰椎間盤突出癥的效果相近,均可顯著減輕患者病痛,提高生活質(zhì)量,其中以坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法減輕疼痛的效果最好,與馬方全等[11]的研究結(jié)果一致。分析原因,坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)采用中醫(yī)骨科法將發(fā)生錯(cuò)位的筋骨歸位,使腰椎粘連得以松解,有效改善局部的血運(yùn)情況,明顯解除神經(jīng)壓迫,有助于減輕疼痛癥狀。
綜上所述,側(cè)臥位斜扳、坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)及仰臥位旋轉(zhuǎn)手法均為治療腰椎間盤突出癥的安全、有效療法,且治療效果相近,其中坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法更有助于緩解患者的腰痛。