劉林霞, 馬潔云, 田曉鋒

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡中心, 江蘇 南通, 226361)

目前，對(duì)消化道息肉的處理首選內(nèi)鏡下切除，出血和穿孔是其主要并發(fā)癥。國內(nèi)外多項(xiàng)研究[1-4]表明，預(yù)先蒂部結(jié)扎聯(lián)合高頻電切除治療消化道息肉安全有效，可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究[5]表明，尼龍繩結(jié)扎蒂部配合鈦夾技術(shù)可有效預(yù)防、治療因各種消化內(nèi)鏡操作引起的出血，但在文獻(xiàn)報(bào)道中均未詳細(xì)說明操作的細(xì)節(jié)及注意點(diǎn)。近年來，本院內(nèi)鏡中心采用尼龍繩和(或)鈦夾對(duì)帶蒂息肉的蒂根部進(jìn)行結(jié)扎后予以高頻電切除治療，取得了滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年12月在本院行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化道帶蒂息肉患者41例，息肉大小2.0～4.5 cm, 蒂部直徑0.5～1.5 cm; 男27例，女14例；年齡42～65歲; 息肉位于十二指腸5例，結(jié)腸29例，直腸7例; 術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡檢查取活檢排除癌變。所有患者均住院治療，經(jīng)評(píng)估后無明顯的內(nèi)鏡操作和治療禁忌證，并向患者或其家屬解釋術(shù)前病理的局限性，以及術(shù)后的修正診斷可能要追加二次內(nèi)鏡治療或手術(shù)，并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和儀器

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 術(shù)前完善血常規(guī)、生化、心電圖、凝血功能等檢查。若經(jīng)常服用抗血小板凝集藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)的患者，必須停藥1周后復(fù)查凝血功能正常后方可手術(shù)。

1.2.2 使用器械: 所有內(nèi)鏡操作均由同一醫(yī)師完成，采用帶附送水功能的治療內(nèi)鏡GIF-Q260J和CF-H290I(Olympus), MH-588透明吸套, MAJ-254、MAJ340尼龍繩(Olympus)及HX-20U-1尼龍繩圈套器, NM-4L-1、NM-200U-0523注射針，止血夾，ERBE-300D工作站, Olympus CV-290內(nèi)鏡系統(tǒng)等。

1.3 手術(shù)方法

發(fā)現(xiàn)息肉后，通過旋轉(zhuǎn)鏡身、調(diào)整角度或變換體位，盡量將息肉置于內(nèi)鏡視野的3～6點(diǎn)方位，然后將安裝好的尼龍繩套扎器經(jīng)內(nèi)鏡活檢腔道送入并釋放，將帶蒂息肉的根部置于套扎器內(nèi)，緩慢收緊，直至息肉顏色變?yōu)榘底仙?。撤出套扎器?dǎo)管，應(yīng)用圈套器在尼龍繩上方0.3～0.5 cm處予以高頻電切除(頻率: 電切EndoCutQ, Effect3, Cut Duration2, Cut Interval4; 電凝SwiftCoag, Effect2, 50 W)。由于尼龍繩收緊時(shí)?？砂l(fā)生機(jī)械切割，反而會(huì)引起細(xì)蒂息肉出血，故在處理這種類型的息肉時(shí)，在高頻電切除前使用鈦夾封閉根部。仔細(xì)觀察創(chuàng)面，有出血者，若為殘根部出血，予氬離子凝固器(APC)、熱活檢鉗電凝或再次給予鈦夾封閉。圈套器固定標(biāo)本后一起隨內(nèi)鏡退出。術(shù)后囑患者1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，半流少渣飲食1周，部分患者予以預(yù)防性抗感染、止血等治療。見圖1。

A. 十二指腸息肉; B. 結(jié)腸息肉。① 找到息肉; ② 息肉根部予尼龍繩套扎; ③ 圈套器切除息肉; ④ 切除后的創(chuàng)面。圖1 內(nèi)鏡下息肉切除治療步驟

1.4 術(shù)后處理和注意事項(xiàng)

所有患者術(shù)后禁食1 d, 半流少渣飲食2周, 1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。特殊患者可預(yù)防性使用抗生素和止血藥3～5 d, 密切觀察患者腹部和排便情況。

2 結(jié) 果

41例患者手術(shù)均獲得成功，其中21例使用尼龍繩結(jié)扎后切除，切除后創(chuàng)面干凈，無出血; 20例使用鈦夾結(jié)扎后切除, 1例出現(xiàn)創(chuàng)面少許滲血，再次予鈦夾夾閉后出血停止。術(shù)后住院時(shí)間3～5 d, 未發(fā)生出血和穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后病理結(jié)果顯示，管狀腺瘤19例，絨毛狀腺瘤9例，混合性腺瘤13例。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，創(chuàng)面愈合良好，未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

內(nèi)鏡下高頻電切除治療消化道息肉安全有效[6-7], 但對(duì)蒂部直徑>1.0 cm的寬蒂息肉，蒂部直徑<1.0 cm或>2.0 cm的息肉，表面糜爛、充血，基底有明顯的血管通過，內(nèi)鏡不能充分暴露等高風(fēng)險(xiǎn)的息肉，電切后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高(11.0%～16.1%)[8-9]。本研究僅1例患者(2.4%)發(fā)生術(shù)中出血，無1例出現(xiàn)穿孔、術(shù)后遲發(fā)性出血等并發(fā)癥，與相關(guān)研究[10-11]結(jié)果相符。

尼龍繩和鈦夾通過阻斷息肉根部的血流來減少息肉切除后出血的發(fā)生，尤其適合對(duì)存在較粗滋養(yǎng)血管的粗蒂息肉的切除后出血的預(yù)防。Hachisu[10]率先將尼龍圈應(yīng)用于長蒂息肉切除，預(yù)防術(shù)后出血。本研究治療過程中，根據(jù)息肉的大小和蒂部的直徑，進(jìn)行了相應(yīng)的預(yù)處理，并對(duì)尼龍繩和鈦夾的使用方法和操作要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)。對(duì)蒂部直徑>1.0 cm的息肉，適合尼龍繩套扎，對(duì)蒂部直徑<1.0 cm或>2.0 cm的息肉適合行鈦夾處理。陳啟龍等[12]應(yīng)用尼龍繩聯(lián)合鈦夾輔助高頻電切除術(shù)治療42例大腸巨大息肉患者，所有病灶均一次切除成功，未出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。

作者對(duì)該技術(shù)的操作體會(huì)是: ① 應(yīng)用尼龍繩時(shí)，力度適中，緩慢收緊，息肉變?yōu)榘底仙纯?，切不可用力過猛過快，以免機(jī)械性切割息肉導(dǎo)致大出血。尼龍繩套扎的位置不宜過低，可能會(huì)導(dǎo)致過多的正常黏膜被套扎，增加出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。但也不宜過高，這會(huì)導(dǎo)致息肉蒂部殘留，導(dǎo)致切除不徹底，容易復(fù)發(fā)。有研究[3]顯示，尼龍繩套扎的最佳位置是距離基底部上方0.5 cm左右。② 圈套器應(yīng)在尼龍繩上方0.3～0.5 cm處為宜，避免殘端留置過少而導(dǎo)致圈套器過早脫落，引發(fā)出血。③ 操作時(shí)，由于胃腸道蠕動(dòng)過大或受操作角度限制的困難部位，不能準(zhǔn)確判斷尼龍繩套扎的準(zhǔn)確位置，為了避免過多的黏膜收入套扎器內(nèi)，導(dǎo)致遲發(fā)型穿孔的可能，套扎前可予息肉基底部注射生理鹽水使黏膜抬起。另外，黏膜下注射后能有效隔絕電凝電切時(shí)的熱損傷，對(duì)息肉切除后電凝綜合征具有保護(hù)作用[13-14]。④ 鈦夾盡可能封閉息肉基底部，圈套器與鈦夾保持適當(dāng)距離，防止電流通過鈦夾將管壁灼傷[15]。⑤ 為防止尼龍繩早期脫落，息肉切除后，可予鈦夾固定尼龍繩，也可予尼龍繩下方蒂根部再次予鈦夾封閉。⑥ 清潔并充分暴露視野，盡量讓其顯示在內(nèi)鏡3～6點(diǎn)方位，對(duì)操作難度較大、視野顯示困難的位置，可只予尼龍繩套扎讓其缺血壞死后自然脫落，盲目切除會(huì)導(dǎo)致出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。⑦ 術(shù)前應(yīng)該對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況制定預(yù)案和補(bǔ)救措施，包括外科手術(shù)治療。⑧ 術(shù)后1周避免劇烈運(yùn)動(dòng)(蒂粗大者適當(dāng)放寬至2周)，半流少渣飲食1周，保持大便通暢，減少術(shù)后遲發(fā)型出血的發(fā)生，對(duì)一些高?；颊呖深A(yù)防性應(yīng)用抗生素和止血等治療。⑨ 值得特別注意的是，該內(nèi)鏡診療技術(shù)是由2人或多人配合完成的。因此，不但要求操作者和輔助操作的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)熟練，而且要求配合默契。