周翠玉, 柳韋華

(1. 上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手術室, 上海, 201501;2. 泰山醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院, 山東 泰安, 271000)

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見慢性疾病，主要表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急以及尿不盡等，常伴有不同程度的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并對其心理造成不良影響[1-2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)近年來廣泛應用[3], 但可能出現(xiàn)術中、術后大出血、電切綜合征(TURS)、尿失禁、感染、尿道狹窄、性功能障礙等多種并發(fā)癥[4]。本研究采取基于循證護理(EBN)的強化護理干預對相關老年患者進行干預，探討其在老年良性前列腺增生癥TURP中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的120例因BPH而行TURP的老年患者為研究對象。納入標準: 年齡≥65歲; 均經(jīng)直腸指診、B超、磁共振、前列腺特異性抗原檢測等確診，排除前列腺惡性腫瘤并順利完成TURP; 治療及隨訪資料完整。排除標準: 存在精神、語言溝通障礙; 伴有其他嚴重基礎性疾病或器質(zhì)性疾病; 拒絕參與本項目?；颊吣挲g66～81歲，平均(73.72±6.67)歲，病史8～19年。文化程度: 高中以上11例，高中22例，初中46例，小學23例，文盲18例。其中前列腺增生Ⅰ度36例, Ⅱ度42例, Ⅲ度28例, Ⅳ14例; 伴有高血壓69例，冠心病48例，慢性支氣管炎46例，糖尿病26例，腦內(nèi)陳舊腔梗31例。使用數(shù)字抽簽法隨機分為實驗組和對照組各60例，2組前列腺增生程度、病史、年齡、文化程度、合并其他基礎性疾病等資料比較差異無顯著性(P>0.05)，并由相同的手術醫(yī)師組行TURP, 組間比較具有可比性。

1.2 方法

對照組根據(jù)泌尿外科TURP圍術期常規(guī)護理要求實施常規(guī)護理干預，在做好日常護理的同時，不定時地向患者、陪護人員進行心理疏導及有關BPH、TURP的知識宣教。實驗組在常規(guī)護理的基礎上，采用基于EBN的強化護理干預。

1.2.1 基于EBN的強化護理干預方案的制定: ⑴ 成立循證小組: 選取2名泌尿外科主治醫(yī)師及泌尿外科10名、手術室4名護理經(jīng)驗豐富的護士組成護理小組，確定組長1名，并與其余成員進行統(tǒng)一的EBN知識學習培訓。⑵ 制定循證計劃: ① 循證問題: 根據(jù)“老年患者、BPH、經(jīng)尿道前列腺電切術、并發(fā)癥、護理”的問題提出EBN問題: 如何提高患者圍術期的治療依從性; 如何降低手術風險，減少術后并發(fā)癥; 對老年患者如何進行健康宣教。② 循證支持: 對提出的循證問題進行系統(tǒng)的文獻檢索，利用Pubmed、萬方醫(yī)學網(wǎng)和中國科技期刊數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)平臺進行篩選文獻，檢索詞包括“良性前列腺增生”、“老年患者”、“經(jīng)尿道前列腺電切術”、“并發(fā)癥”、“護理”等。篩選來源于該研究領域的實證，并進行評價和參考。③ 循證計劃及實施: 將獲得的證據(jù)與責任護士操作能力及臨床護理經(jīng)驗進行結(jié)合，制定出強化護理計劃，并結(jié)合患者的實際情況，按照時間順序針對性地實施到護理當中。

1.2.2 基于EBN的強化護理干預具體實施: ① 心理護理: 加強與患者和家屬的溝通交流，傾聽患者主訴，了解其心理、生理的需求并采取有效的解決方法，盡量滿足合理要求，以取得患者的信任理解。手術前、后通過通過多種形式以通俗易懂的方式向患者耐心講解BPH相關知識、TURP的手術安全性，強化各種注意事項、并發(fā)癥處理等，增強患者對疾病相關知識的掌握，減輕其因?qū)κ中g安全、治療效果等擔憂所導致的抑郁、焦慮等不良情緒，鼓勵患者積極配合治療。② 術前詳細了解病情，充分做好術前準備。對手術耐受能力進行綜合評估，對患者各種基礎性疾病如高血壓、心腦血管病、支氣管炎、糖尿病等進行積極處理，保證患者狀態(tài)穩(wěn)定，能夠耐受手術。早期指導患者進行盆底肌訓練及膀胱訓練，準備好各種搶救藥物和設備。③ 患者進入手術室后幫助控制好體位，注意動作溫柔平緩; 對其進行心理疏導與安慰，減輕緊張、焦慮等情緒。術中實時監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓等生理指標，密切關注液體出入量，觀察和記錄膀胱灌洗液的量、顏色; 如患者出現(xiàn)鼻塞、胸悶、煩躁等電切綜合征前兆癥狀，立即進行應急處理。④ 術后詳細記錄術中情況, 24 h內(nèi)嚴密關注患者生命體征，如有異常立即上報并采取相應處理。指導患者進食流質(zhì)食物防止便秘，避免用力排便和劇烈活動以免造成繼發(fā)出血。⑤ 膀胱沖洗液保持在25～30 ℃, 嚴密觀察膀胱引流液的顏色并據(jù)此調(diào)節(jié)膀胱沖洗速度，確保膀胱沖洗暢通以防止積血。減少不良刺激，對發(fā)生膀胱痙攣者在常規(guī)護理的基礎上，采取放松療法、穴位按摩、播放柔和音樂等方法分散患者注意力，必要時應用藥物處理。⑥ 指導、協(xié)助家屬幫助患者翻身拍背，以防止術后壓瘡、肺部感染。注意保持患者體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡。術后除應用抗生素預防感染外，各項操作嚴格執(zhí)行無菌操作，每日2次尿道口消毒，保持床鋪、尿道口、臀部及會陰部清潔干燥以防止尿路感染。⑦ 膀胱沖洗結(jié)束后，即逐步進行盆底肌訓練及膀胱訓練，使患者恢復儲尿和排尿功能，減少尿失禁的發(fā)生。此外護理過程中加強進行心理疏導與鼓勵，注意個人隱私及身體暴露部位的保護，為患者提供舒適的康復環(huán)境。

1.3 評價指標與工具

采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)在護理干預前、術前當日和出院后30d分別對2組患者的焦慮、抑郁情緒進行測評。評分標準參照王媛等[5]研究方法: SAS及SDS分值均為0～100分，臨界值為50分, 50～<60分為輕度焦慮或抑郁, 60～69分為中度焦慮或抑郁, 69分以上為重度焦慮或抑郁。得分越高，表示焦慮或抑郁狀態(tài)越高。

BPH及TURP相關知識掌握和膀胱沖洗時間、尿管保留時間、住院時間。護理干預前及出院前1 d采用問卷法考核對相關知識掌握情況，滿分為100分, >90～100為優(yōu), 75～90分為良, 60～<75分為一般, <60分為差。膀胱沖洗時間、尿管保留時間、住院時間在出院當天對2組進行統(tǒng)計比較。

考察術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率，本研究中導致并發(fā)癥包括TURS、膀胱痙攣、術后出血、尿道感染、尿失禁、便秘、肺部感染?？疾熳o理滿意度，出院當天采用問卷調(diào)查法分別統(tǒng)計2組對護理人員工作態(tài)度、操作技能、健康教育水平和人文關懷進行調(diào)查。滿分100 分, ≥85分為非常滿意, 75～<85分為較滿意; 60～<75分為基本滿意, <60分為不滿意。術后60 d復查時通過對術后前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、術后生活質(zhì)量評分(QOL)進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2組患者手術均取得成功，均無轉(zhuǎn)入開放手術。實驗組60例術中無意外情況發(fā)生，對照組中2例臨近手術結(jié)束出現(xiàn)電切綜合征，經(jīng)緊急處置后順利結(jié)束手術。

2.1 情緒狀況

護理干預前2組的SAS和SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 而手術日和出院后30 d比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 且實驗組低于對照組，見表1。

表1 2組焦慮及抑郁自評量表評分比較 分

與干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 相關知識的掌握情況

護理干預前2組患者對BPH及TURP相關知識的掌握比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05), 出院前1 d比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 實驗組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05); 膀胱沖洗時間、尿管保留時間、住院時間顯示實驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組相關知識的掌握情況及其他觀察指標比較

與護理干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率

實驗組術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率情況[n(%)]

*術后出血量>300 mL; 與對照組比較, #P<0.05。

2.4 護理滿意度

實驗組整體滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組護理滿意度比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.5 治療效果

前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、術后生活質(zhì)量評分(QOL)比較顯示，實驗組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組術后60 d治療效果比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

隨著社會老齡化的日益加劇，老年BPH患者越來越多, BPH對患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)的影響已成為目前老年男性的一個重要公共衛(wèi)生問題[1, 6]。TRUP是目前手術治療BPH的“金標準”，但同樣存在一定創(chuàng)傷性及術后發(fā)生多種并發(fā)癥的可能[7-8], 對于絕大多數(shù)患者可造成一定的應激反應，尤其TURS可能危及患者生命[6, 9]。老年人年高體弱，往往伴有高血壓、心臟病、慢性支氣管炎、肺氣腫、腦梗死等多種基礎疾病，加之認知能力和心理素質(zhì)降低，部分患者固執(zhí)、偏激，容易產(chǎn)生各種負性情緒以及其他老年性問題[10-11], 手術耐受能力差。因此對老年BPH患者TRUP前實施全面有效的護理和宣教相當重要，是降低手術風險、減少并發(fā)癥及促進康復的重要手段[12]。

傳統(tǒng)的護理模式存在一定程度上的機械、被動等不足，護理措施缺乏主動性、靈活性和針對性，往往以被動執(zhí)行各項醫(yī)囑為主，手術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率較高，不利于老年手術患者的治療和康復[2, 13]。此外護患之間缺乏有效的溝通，護理人員不能及時了解患者的生理變化和心理需求，容易造成護患關系緊張，甚至發(fā)生護患糾紛，因此應及時進行改革和優(yōu)化[14-15]。

EBN是隨著循證醫(yī)學的發(fā)展而出現(xiàn)的護理學理念，其核心思想就是充分運用現(xiàn)有最新、最可靠的科學證據(jù)最大限度地滿足患者需要，真正體現(xiàn)以人為本的理念，使傳統(tǒng)的經(jīng)驗主義護理模式向依據(jù)科學研究成果為基礎的新型護理模式轉(zhuǎn)變[16], 是近年來護理領域發(fā)展的新趨勢[17-18]。EBN可以將患者由被動地接受護理轉(zhuǎn)為主動參與護理，從而得到高品質(zhì)、高效率、低成本的醫(yī)療服務。本項目通過前瞻性研究，采取基于循證護理的強化護理干預對60例因BPH而行TURP的老年患者進行護理，經(jīng)過與實行常規(guī)護理干預的60例進行比較，證實有重要意義。首先，通過尋找實證、運用實證、結(jié)合患者的自身情況及意愿針對循證問題進行相應的強化護理干預，有利于提高護理工作的主動性和工作效率，及時發(fā)現(xiàn)各種問題和不足并積極采取相應措施，有效地穩(wěn)定老年患者的生理、心理狀態(tài)，達到降低手術風險的目的。其次，通過運用實證進行有針對性的強化宣教，可以有效克服老年患者認知能力減弱、心理素質(zhì)降低等問題以及固執(zhí)、偏激等各種負性情緒，強化其對BPH及TURP知識的掌握，提高自護能力，調(diào)動患者配合治療的積極性、主動性，從而有利于減少術后并發(fā)癥，加快術后康復，改善治療效果。最后，通過護理人員的貼心服務和高效工作，患者及家屬可以加深對自身病情認識和護理工作的理解，通過護患雙方密切溝通與協(xié)作，有望達到最佳的治療和護理效果，對于提高護理滿意度、改善護患關系有重要意義。