賈小林, 李 娜

(1. 陜西省府谷縣中醫(yī)醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 府谷, 719499;2. 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科, 陜西 延安, 716000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是內(nèi)分泌失調(diào)所致的綜合征，育齡期女性患病率為5%～10%, 該病在不孕女性中占21%, 在無排卵性不孕人群中占75%[1-2]。該病患者主要有多毛、痤瘡、肥胖、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕等表現(xiàn)，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)血脂異常、肥胖、胰島素抵抗等，導(dǎo)致患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、心血管疾病、高血壓、糖尿病的概率明顯升高[3-4]。目前, PCOS所致不孕還無統(tǒng)一的治療方法，多遵循綜合化、個(gè)性化的治療原則[5]?？肆_米芬(CC)為治療該病的常用藥物，可促使患者排卵、妊娠，但單獨(dú)應(yīng)用該藥的療效還有待提高[6-7]。人絨毛膜促性腺激素(HCG)在輔助生殖技術(shù)中逐漸得到應(yīng)用。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)是PCOS所致不孕的二線治療方案，可以改善患者預(yù)后[8]。近年來，本科對部分PCOS所致不孕癥患者實(shí)施腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)聯(lián)合CC、HCG的綜合治療方案，取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2014年8月—2017年8月收治的68例PCOS所致不孕癥患者，均明確診斷[9], 且符合下述條件: ① 存在肥胖、多毛、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕等表現(xiàn); ② 黃體生成素與卵泡刺激素的比值為2及以上，同時(shí)有睪酮水平升高表現(xiàn)，或睪酮水平正常; ③ 經(jīng)B超檢查，單側(cè)卵巢卵泡數(shù)量為10個(gè)及以上，卵泡直徑均不超過8 mm, 在包膜下方呈車輪狀排列; ④ 伴侶生殖能力正常。排除合并甲狀腺疾病、垂體疾病、腎上腺疾病患者; 排除其他原因(如免疫因素、輸卵管阻塞等)造成的不孕癥患者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組34例。對照組患者年齡22～39歲，平均(27.84±2.03)歲; 不孕時(shí)間2～11年，平均(3.45±1.28)年。觀察組患者年齡22～38歲，平均(27.91±2.14)歲; 不孕時(shí)間2～13年，平均(3.50±1.31)年。2組基本資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組行腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)與HCG治療: 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，行全身麻醉，協(xié)助患者采取仰臥位，在臍部做11 mm長的切口，以氣腹針穿刺構(gòu)建氣腹。將10 mm Trocar置入臍部，送入腹腔鏡，在下腹部兩側(cè)放置5 mm Trocar作手術(shù)操作孔，將腸管排開，促使盆腔器官充分暴露，對卵巢、輸卵管、子宮情況逐一探查，經(jīng)宮頸管將美藍(lán)液灌注其中，查看雙側(cè)輸卵管通暢與否。對囊泡型或硬化型卵巢患者，固定卵巢，以單極電凝于卵面囊泡突起處打孔，注意將卵巢門避開，確保卵巢獲得充足血液供應(yīng)。每側(cè)卵巢各打孔4～6個(gè)，孔的直徑與深度均為2～4 mm, 待流出黃色卵泡液之后，卵巢體積明顯縮小，此時(shí)需將電凝時(shí)間縮短。術(shù)中注入生理鹽水對卵巢沖洗，防止熱損傷，采集少量卵巢組織送至病理室檢查。若出血較多，采取3-0薇喬線行縫合止血。若患者有盆腔粘連輸卵管遠(yuǎn)端梗阻，實(shí)施輸卵管造口術(shù)和粘連分解術(shù)。在手術(shù)完成之前，以美藍(lán)液測試輸卵管是否通暢。手術(shù)后以生理鹽水對盆腔沖洗。術(shù)后常規(guī)用抗生素，共3 d, 防止感染。術(shù)后以陰道B超、尿促黃體生成激素(LH)峰、基礎(chǔ)體溫等指標(biāo)來對卵泡發(fā)育、排卵情況進(jìn)行監(jiān)測，共監(jiān)測3個(gè)周期，在卵泡直徑為20 mm及以上時(shí)，給予HCG(生產(chǎn)廠家: 麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠; 批準(zhǔn)文號: 國藥準(zhǔn)字H44020674) 5 000 IU肌肉注射，指導(dǎo)患者在圍排卵期同房。

觀察組行腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)配合CC、HCG治療: 在對照組治療基礎(chǔ)上，于撤退性出血的第5天起，每日給予CC(生產(chǎn)廠家: 上海衡山藥業(yè)有限公司; 批準(zhǔn)文號: 國藥準(zhǔn)字H31021107) 100 mg, 口服, 1次/d, 連續(xù)用藥5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者治療前后LH、卵泡雌激素(FSH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)水平。比較治療周期內(nèi)2組患者排卵情況。隨訪1年，統(tǒng)計(jì)2組妊娠情況。觀察2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

治療前, 2組LH、FSH、T、E2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后，觀察組LH、T、E2均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 而2組FSH無顯著差異(P>0.05)。見表1。治療周期內(nèi)，觀察組排卵率顯著高于對照組(P<0.05)。治療后隨訪，觀察組1年內(nèi)妊娠率顯著高于對照組(P<0.05), 見表2。對照組無不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組發(fā)生1例胃痛, 1例小腹疼痛，不良反應(yīng)發(fā)生率5.58%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。觀察組患者對不良反應(yīng)均可耐受，均未中途停止治療。

表1 2組治療前后血清性激素水平比較

LH: 促黃體生成激素; FSH: 卵泡雌激素; E2: 雌二醇; T: 睪酮。與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組排卵情況及妊娠情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

PCOS患者主要有功能性高雄激素血癥表現(xiàn)，患者持續(xù)不排卵是導(dǎo)致不孕癥的一個(gè)重要原因[10-11]。多數(shù)PCOS患者應(yīng)用克羅米芬治療時(shí)可取得理想效果，但部分患者的性腺調(diào)節(jié)軸功能存在異常, 15%PCOS所致不孕癥患者在應(yīng)用克羅米芬治療后仍不能排卵[12], 治療難度較大。近年來，手術(shù)與促排卵藥物結(jié)合的治療方法在PCOS所致不孕癥患者中逐漸得到重視[13]。

既往PCOS所致不孕癥的手術(shù)方式主要是經(jīng)腹卵巢楔形切除術(shù)，通過將雙側(cè)卵巢組織以楔形方式各切除1/3, 進(jìn)而促使機(jī)體雄激素水平降低，提高排卵率與妊娠率，但這一術(shù)式是開腹手術(shù)，會(huì)給機(jī)體造成較大創(chuàng)傷[14-15]。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)是PCOS所致不孕癥現(xiàn)階段最常用的手術(shù)治療方式，其可將形成雄激素的卵巢卵泡膜細(xì)胞破壞，對雄激素濃度較高的卵泡液發(fā)揮引流效果，促使血雄激素水平明顯降低，一方面可促使機(jī)體外周組織內(nèi)的雄激素芳香轉(zhuǎn)變成雌酮的底物濃度降低，重建下丘腦、垂體反饋機(jī)制，促使各項(xiàng)激素逐漸恢復(fù)到正常水平; 另一方面，可將高雄激素狀態(tài)給卵泡發(fā)育、卵巢顆粒細(xì)胞功能造成的抑制及局限作用解除[16], 促使卵泡正常發(fā)育，進(jìn)而促使卵巢正常的排卵功能得以恢復(fù)。在PCOS所致不孕癥治療中，腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)具有損傷輕、粘連少、流產(chǎn)率低、療效高、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，患者即使短期內(nèi)有生育打算，也可采用這一方法進(jìn)行治療。

克羅米芬是PCOS所致不孕癥的有效治療藥物，同時(shí)具有抗雌激素作用及雌激素作用，是誘發(fā)排卵的一線治療藥物，目前在月經(jīng)不調(diào)、無排卵性不孕患者中均有應(yīng)用。克羅米芬可對下丘腦-垂體-卵巢發(fā)揮作用，競爭性地結(jié)合雌激素受體，將內(nèi)源性雌激素負(fù)反饋?zhàn)饔米钄啵{(diào)節(jié)FSH與LH的關(guān)系，同時(shí)還可對卵巢直接發(fā)揮作用，合成黃體激素，促使FSH分泌增加，使卵泡逐漸發(fā)育成熟，提高促性腺激素釋放量，從而促進(jìn)排卵，促進(jìn)卵巢甾體激素的合成。研究[17]顯示, PCOS所致不孕癥患者中, 63%～95%的患者經(jīng)克羅米芬治療后可排卵。雖然克羅米芬能夠?qū)COS所致不孕癥發(fā)揮良好治療效果，然而仍有一部分患者會(huì)對這一藥物產(chǎn)生抵抗，因此我科在應(yīng)用這一藥物的同時(shí)，還嘗試輔助應(yīng)用其他藥物。HCG是自孕婦尿液內(nèi)提取獲得的激素物質(zhì)，其生物活性與LH類似，給予HCG一次注射，即可形成自然周期排卵之前LH峰值20倍的效果，故而其可發(fā)揮與LH類似的作用，促進(jìn)機(jī)體排卵。將克羅米芬和HCG聯(lián)合應(yīng)用，能夠預(yù)防過度黃體化，為卵泡破裂排卵創(chuàng)造良好條件，同時(shí)對于機(jī)體胰島素抵抗、高雄激素狀態(tài)有更優(yōu)良的改善作用[18]。

內(nèi)分泌紊亂是導(dǎo)致PCOS所致不孕癥發(fā)病的重要原因，如FSH的持續(xù)低水平對卵巢小卵泡發(fā)育有促進(jìn)作用，但無法刺激優(yōu)勢卵泡生成，長此以往還會(huì)造成卵巢多囊性改變。LH水平升高可對卵巢膜細(xì)胞、間質(zhì)造成刺激，導(dǎo)致雄激素過度，對卵泡成熟有阻礙作用，引發(fā)障礙性排卵，造成不孕癥。T為血液循環(huán)過程中的重要雄激素, PCOS患者游離睪酮、總睪酮水平比實(shí)驗(yàn)室的正常參考值要高，主要是游離T異常造成。高T水平可抑制FSH誘導(dǎo)下的芳香化酶活性，阻礙LH受體形成，抑制優(yōu)勢卵泡發(fā)育，造成卵泡選擇障礙。雌二醇過高同樣是引發(fā)不孕癥的重要原因。

本研究結(jié)果顯示，觀察組LH、E2、T等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 表明觀察組加用克羅米芬治療能夠促使患者性激素水平得到明顯改善，而這是患者病情減輕的重要體現(xiàn)。觀察組治療期間排卵率91.18%, 1年內(nèi)妊娠率58.82%, 分別顯著高于對照組的58.82%、32.35%(P<0.05), 這對減輕患者心理壓力有重要幫助。在用藥安全性方面，對照組未見不良反應(yīng)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率5.58%, 2組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，說明觀察組所用藥物安全性較高，不易引發(fā)不良反應(yīng)，患者可按照計(jì)劃完成治療。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)配合CC、HCG對PCOS所致不孕癥有顯著的治療效果，可改善性激素水平，提高排卵率及妊娠率，用藥安全可靠。