嵇俊紅

(江蘇省灌南縣第一人民醫(yī)院, 江蘇 連云港, 222500)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈(新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1], 在臨床被廣泛應(yīng)用[2]。PICC留置期間的相關(guān)并發(fā)癥包括血栓、靜脈炎等[3-4], 拔管困難又是其中最難處理的并發(fā)癥之一[5]。本院護(hù)理1例PICC相關(guān)纖維蛋白鞘導(dǎo)致的拔管困難，通過(guò)正確診斷拔管困難的原因，合理應(yīng)用藥物、置管側(cè)肢體物理療法以及個(gè)性化心理護(hù)理, 24 h后順利拔除PICC, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，67歲，退休工人，臨床診斷為乳腺癌。于2018年3月2日行化療, 2018年4月5日在外院由省靜脈治療?？谱o(hù)士在超聲引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)貴要靜脈行PICC置管術(shù)，查閱患者病歷，置前血常規(guī)及血凝常規(guī)正常，體檢見穿刺點(diǎn)位于上臂中間段(穿刺點(diǎn)的選擇遵循ZIM穿刺法選擇區(qū)間原則)[6], 材料為聚氨酯雙腔導(dǎo)管(巴德醫(yī)療, 5Fr), 送管過(guò)程應(yīng)用腔內(nèi)心電定位技術(shù)(這樣可以保證一次送管成功，減少術(shù)后并發(fā)癥)[7], 置管過(guò)程順利，導(dǎo)管置入深度為37 cm, 外露0 cm, 術(shù)后行全胸正側(cè)位X片示: 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界水平?；颊咧委熎陂g，每周按時(shí)維護(hù)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。患者5月轉(zhuǎn)入本院治療, 7月治療結(jié)束，考慮予以拔出導(dǎo)管。

1.2 拔管經(jīng)過(guò)及結(jié)果

拔管前評(píng)估導(dǎo)管及患者: 應(yīng)用生理鹽水回抽導(dǎo)管抽回血不能，沖管無(wú)阻力，患者穿刺手臂無(wú)腫脹，臂圍較置管前無(wú)變化，血常規(guī)及血凝常規(guī)正常。予患者取平臥位，右臂外展與身體呈90 °, 常規(guī)消毒皮膚后，戴無(wú)菌手套，囑患者放松，輕輕拔導(dǎo)管有阻力，拔出的PICC有回縮，至體內(nèi)剩余10 cm, 導(dǎo)管嵌頓不能拔出，患者主訴置管側(cè)肢體疼痛，予熱毛巾在PICC穿刺點(diǎn)上方10 cm至腋窩熱敷30 min, 再次嘗試拔管，導(dǎo)管有被拉長(zhǎng)拉細(xì)現(xiàn)象，患者主訴疼痛明顯，生命體征平穩(wěn)，停止拔管。

2 PICC相關(guān)纖維蛋白鞘的診斷及處理

2.1 PICC相關(guān)纖維蛋白鞘的診斷

聯(lián)系管床醫(yī)生，請(qǐng)血管外科會(huì)診，予患者行血管彩超檢查，提示導(dǎo)管壁增厚特征，后予患者行經(jīng)PICC管腔內(nèi)注射造影劑進(jìn)行靜脈造影檢查，檢查結(jié)果提示造影劑反流影像，導(dǎo)管無(wú)打折，診斷該例導(dǎo)管拔除困難與PICC相關(guān)纖維蛋白鞘形成有關(guān)。

2.2 纖維蛋白鞘的處理

遵醫(yī)囑予尿激酶的應(yīng)用: 7月9日予5 000 U/mL尿激酶注射液2 mL行PICC主管正壓封管, 24 h后，應(yīng)用熱水袋熱敷穿刺點(diǎn)上方10 cm至腋窩部位30 min后，患者平臥位，置管側(cè)肢體外展與身體呈90 °, 按拔管操作流程打開中心靜脈維護(hù)包，常規(guī)消毒皮膚后上臂墊無(wú)菌巾，放止血帶于腋下，輕輕拔出導(dǎo)管，予無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)30 min, 觀察患者無(wú)氣促、胸悶、局部不適現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)，透明輔料覆蓋穿刺點(diǎn)，局部予封閉24 h。超聲復(fù)查血管見纖維蛋白鞘附著于穿刺點(diǎn)處?kù)o脈內(nèi)長(zhǎng)條狀約5 cm(圖1為穿刺點(diǎn)附著處纖維蛋白鞘，圖2為拔出導(dǎo)管后纖維蛋白鞘中間的導(dǎo)管空腔)，復(fù)查患者血常規(guī)、血凝常規(guī)正常。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防

拔管困難患者的導(dǎo)管在用力拔出的過(guò)程中斷裂風(fēng)險(xiǎn)較大，放止血帶于腋下，一旦導(dǎo)管斷裂，緊急扎緊止血帶，防止導(dǎo)管脫落于心臟。纖維蛋白鞘在應(yīng)用尿激酶溶解過(guò)程中，隨著導(dǎo)管拔出，可能有部分脫落，隨著血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，注意觀察拔管過(guò)程中有無(wú)氣促、胸悶等不適，局部肢體有無(wú)腫脹等現(xiàn)象，聯(lián)合管床醫(yī)生及時(shí)處理。患者有腫瘤疾病，應(yīng)用尿激酶過(guò)程中遵醫(yī)囑檢測(cè)血常規(guī)、血凝常規(guī)，觀察患者有無(wú)牙齦、皮膚黏膜的出血現(xiàn)象。

圖1 穿刺點(diǎn)附著處纖維蛋白鞘

圖2 拔出導(dǎo)管后纖維蛋白鞘中間的導(dǎo)管空腔

3 討 論

PICC拔管困難是由于各種因素導(dǎo)致在拔管的過(guò)程中出現(xiàn)牽拉感或彈性回縮，使拔管過(guò)程不暢或無(wú)法拔出[8]，拔管困難可能的原因有心理因素[9]、血管痙攣[10]、靜脈炎及感染[5]、血栓形成、導(dǎo)管異位及纖維蛋白鞘形成等[11]。血管外科醫(yī)生根據(jù)輔助檢查，判斷本例患者拔管困難的原因?yàn)槔w維蛋白鞘形成所致。正確判斷拔管困難的原因是處理拔管困難的關(guān)鍵步驟，需要多學(xué)科聯(lián)合，根據(jù)輔助檢查逐一排除進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。

纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面的膜狀物，是由平滑肌細(xì)胞、紅細(xì)胞、血栓、內(nèi)皮細(xì)胞及膠原蛋白等組成，起始于導(dǎo)管與靜脈壁的接觸點(diǎn)，與血管壁緊緊相連[12]。據(jù)學(xué)者[13]報(bào)道，纖維蛋白鞘隨著導(dǎo)管拔除都集中在血管內(nèi)，使得導(dǎo)管嵌頓在血管內(nèi)，拔管時(shí)的阻力明顯增大，患者疼痛明顯。本例患者符合上述原因引起的導(dǎo)管殘留體內(nèi)10 cm嵌頓不能拔出的現(xiàn)象。導(dǎo)管相關(guān)性纖維蛋白鞘有單向的機(jī)械瓣[14], 造成回抽導(dǎo)管時(shí)入口被鞘封閉，難以抽血，靜推時(shí)入口被液體沖開，可順利進(jìn)入，本例患者也符合回抽不能，推注通暢的典型PICC相關(guān)纖維蛋白鞘現(xiàn)象。

在纖維蛋白鞘移除過(guò)程中，多數(shù)緊密連接在導(dǎo)管插入部位的的靜脈壁，但是在有些情況下，粘附在纖維蛋白鞘上的血栓形成或纖維蛋白鞘本身脫落，進(jìn)入血液循環(huán)[11]。有學(xué)者[15]對(duì)拔出導(dǎo)管時(shí)的患者進(jìn)行靜脈造影，發(fā)現(xiàn)3例患者發(fā)生了肺栓塞。本例患者拔管后超聲提示符合前一種結(jié)局，并未發(fā)生肺栓塞等并發(fā)癥。

國(guó)內(nèi)外解決纖維蛋白鞘形成的方法是使用藥物治療，包括尿激酶、鏈激酶、tPA等[13, 16]。該例患者應(yīng)用2 mL尿激酶5 000 U/mL后24 h, 導(dǎo)管順利拔出。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[17]顯示，纖維蛋白鞘在早期有纖維蛋白成分，而成熟后不含有該成分，含纖維蛋白的血栓易碎裂，能被溶栓劑溶解，而成熟的鞘是致密的纖維結(jié)締組織，不能被溶栓劑所溶解。該例患者同樣推測(cè)，尿激酶溶解的為纖維蛋白鞘相關(guān)血栓，并不是真正的纖維蛋白鞘本身，遺留的鞘體證實(shí)了判斷。

據(jù)學(xué)者[18]指出，拔出導(dǎo)管時(shí)刺激血管壁，導(dǎo)致拔管困難，濕熱敷擴(kuò)張局部血管，降低感覺(jué)神經(jīng)的興奮性，提高疼痛閾值，減輕因疼痛而出現(xiàn)精神緊張，從而避免了由應(yīng)激引起的血管收縮、痙攣導(dǎo)致的拔管困難。本例患者拔管前也應(yīng)用熱敷，患者未訴疼痛，安慰患者，采用個(gè)性化心理護(hù)理，消除緊張情緒。

PICC置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，正確處理拔管困難非常重要，當(dāng)遇到拔管困難時(shí)首先分析不同個(gè)體導(dǎo)管不能拔出的原因，不同原因采取不同的處理方法，不能強(qiáng)制拔出。