鄭宇藍 藍紅娟

廣東省茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東茂名 525400

隨著我國人口老齡化的加快，我國糖尿病的發(fā)病率不斷升高，成為危害人民健康的主要慢性疾病[1]，是我國面臨的重大公共衛(wèi)生問題[2]。糖尿病腎病是比較常見的糖尿病并發(fā)癥，是糖尿病微血管病變的一類，統(tǒng)計顯示大約2/5的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病腎病。臨床表現(xiàn)為腎小球高濾過狀態(tài)，并且持續(xù)存在尿微量白蛋白[3]。它成為糖尿病患者死亡的主要因素，也是誘發(fā)末期腎臟疾病的重要原因。尿微量白蛋白是評估腎臟受損程度的關鍵指標，是早期糖尿病腎病的監(jiān)測指標，也是1型、2型糖尿病和原發(fā)高血壓患者心血管病的預測指標，尿微量白蛋白增加是早期診斷指標[4-8]。有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展與尿微量白蛋白（MAV）有關，并且血糖波動幅度已經(jīng)成為早期糖尿病腎病防治的研究熱點[9]。有研究表明有效控制血糖水平能夠改善內(nèi)皮功能、延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究探討不同血糖水平對早期糖尿病腎病患者尿微量白蛋白的影響

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年2月～2017年12月的早期糖尿病腎病患者76例為研究對象。入選標準是確診為糖尿病，診斷符合世界衛(wèi)生組織公布的糖尿病診斷標準，所有患者接受常規(guī)降糖治療。早期糖尿病腎病患者分為血糖波動正常組38例（SDBG＜1.4mmol/L）和血糖波動異常組38例（SDBG≥1.4 mmol/L）。血糖波動正常組男18例，女20例，年齡40～80歲，平均（64.5±3.3）歲；血糖波動異常組男19例，女19例，年齡41～82歲，平均（64.3±3.2）歲。排除標準：全身感染、原發(fā)性腎臟疾病引起的尿蛋白；近期有糖尿病酮癥癥狀；近半年有創(chuàng)傷、服用過腎毒性藥物。所有患者的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該試驗經(jīng)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入院患者留取入院第二天和入院第三天連續(xù)兩天的24h尿液，分別計算尿量，采用免疫比濁法測定尿微量白蛋白。所有入院患者保留入院前飲食習慣和治療方案。利用血糖監(jiān)測儀測量患者的指尖血，測量住院一天的6點血糖值：早上空腹和早飯后2h血糖、午飯前和午飯后2h血糖、晚飯前和晚飯后2h血糖，利用統(tǒng)計學方法計算全天平均血糖(MAGE)、一日內(nèi)的血糖標準差（SDBG）、最大血糖波動幅度（LAGE）。LAGE=日內(nèi)最高血糖值-最低血糖值，能夠反映日內(nèi)最大血糖波動幅度。

1.3 觀察指標

測量患者住院一天的6點血糖值：利用統(tǒng)計學方法來計算全天平均血糖（MAGE）、日內(nèi)血糖標準差（SDBG）、最大血糖波動幅度（LAGE）。分析血糖波動各個參數(shù)與尿微量白蛋白的相關性。比較血糖波動正常組和血糖波動異常組患者的尿微量白蛋白。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，變量間采用Spearman相關分析進行單因素相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MAU與各因素的相關性分析

所有患者的MAU與年齡、MAGE、SDBG、LAGE做Spearman相關分析，結果顯示：MAU與年齡、MAGE、SDBG、LAGE均顯著相關，相關系數(shù)分別是0.132，0.381，0.402，-0.359。MAU 與年齡、MAGE、SDBG呈正相關關系，MAU與LAGE呈負相關關系。日內(nèi)血糖波動的監(jiān)測數(shù)據(jù)全天平均血糖MAGE、日內(nèi)血糖標準差SDBG、最大血糖波動幅度LAGE均與MAU顯著相關，說明血糖波動與糖尿病腎病的發(fā)生有著密切關系。見表1。

表1 MAU與各因素相關性比較

2.2 血糖波動正常組和血糖波動異常組MAU比較

血糖波動異常組的MAU水平顯著高于血糖波動正常組的MAU水平，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-3.25，P＜0.05）。說明血糖異常波動能夠加重糖尿病患者的腎臟損害，為了延緩糖尿病腎臟并發(fā)癥可以有效控制血糖波動。見表2。

表2 血糖波動正常組和血糖波動異常組MAU比較（±s，mg/24h）

表2 血糖波動正常組和血糖波動異常組MAU比較（±s，mg/24h）

組別 MAU正常組 18.78±6.73異常組 320.36±8.03 t-3.25 P 0.00

2.3 兩組患者的尿蛋白排泄率、1,5-AG比較

血糖正常組的尿蛋白排泄率顯著低于血糖異常組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=6.036，P＜0.05），血糖正常組的1,5-AG水平顯著高于血糖異常組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=6.758，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的尿蛋白排泄率、1,5-AG的比較（±s）

表3 兩組患者的尿蛋白排泄率、1,5-AG的比較（±s）

組別 1,5-AG（mg/L） UAER（μg/min）正常組 11.13±2.68 90.21±21.35異常組 6.28±3.52 132.54±37.59 t 6.758 6.036 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

糖尿病腎病的發(fā)生主要涉及糖脂代謝紊亂、血液流變學異常、氧化應激、炎癥等多個因素。研究表明，糖尿病腎病的發(fā)生不僅與整體高血糖水平有關，也與血糖水平的波動有密切聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)有效控制血糖水平，可以減慢糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[11]。尿微量蛋白作為腎臟功能受損的早期診斷指標，有研究顯示尿微量蛋白量受血壓、血糖水平等多方面因素的影響[12]。最新研究顯示間斷的高濃度葡萄糖水平下腎小管增殖速度較快，說明血糖水平升高加重腎損害[13]。本文分析血糖波動各個參數(shù)與尿微量白蛋白的相關性，發(fā)現(xiàn)MAU與年齡、MAGE、SDBG、LAGE顯著相關，而SDBG與尿微量白蛋白相關性最大，是衡量尿微量白蛋白水平波動的主要因素。

監(jiān)測患者一天內(nèi)六個點的血糖可以提供血糖波動情況，從監(jiān)測數(shù)據(jù)中可以計算出血糖標準差等參數(shù)，這些參數(shù)都可以反映血糖波動的情況，為臨床觀察血糖波動提供便捷。目前臨床上尿微量白蛋白是診斷糖尿病腎病的主要標準[14]。尿微量白蛋白對腎小球基底膜產(chǎn)生嚴重損壞時，監(jiān)測尿微量白蛋白可以看出其腎小球基底膜的血漿蛋白變化情況，也可以預防產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變。國外研究顯示間歇性高血糖能使細胞膜的通透性增加，增加胞內(nèi)各種酶的釋放，降低細胞的抗氧化能力，從而促進內(nèi)皮細胞凋亡，腎細胞尤為敏感，而內(nèi)皮細胞的損害在糖尿病腎病中具有重要作用[15]。還有研究顯示間歇性高血糖對腎小管間質(zhì)細胞生長有一定的影響，間歇性高血糖相對于持續(xù)性高血糖更能提高腎間質(zhì)纖維化[16]，增加炎癥因子的表達，因而說明血糖波動可能促進糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展，加重腎損傷。本文結果MAU與年齡、MAGE、SDBG、LAGE均顯著相關，MAU與年齡具有正相關關系，說明隨著年齡的增加，糖尿病患者并發(fā)腎病的風險增大，與國外的研究類似。而MAU與MAGE、SDBG、LAGE均顯著相關，說明血糖波動和糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程密切相關，為了防止和延緩糖尿病患者發(fā)生腎損壞，在注重高血糖防治外，還應該密切關注糖尿病并發(fā)癥進程中血糖的波動情況[17-18]。本文結果顯示血糖波動異常組的MAU水平為（320.36±8.03）mg/24h顯著高于血糖波動正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明血糖異常波動能夠加重糖尿病患者的腎臟損害，為了延緩糖尿病腎臟并發(fā)癥可以有效控制血糖波動。本研究結果顯示血糖正常組的尿蛋白排泄率是（90.21±21.35）μg/min顯著低于血糖異常組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.036，P＜0.05）。血糖正常組的1，5-AG水平為（11.13±2.68）mg/L顯著高于血糖異常組，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.758，P＜0.05)。說明血糖波動幅度越小，即血糖的控制水平越好，UAER越低，尿微量白蛋白越少，提示UAER對血糖的波動比較敏感，血糖的變化可能是因為血糖劇烈的波動引起的損傷。

綜上所述，不同血糖水平與早期糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展關系密切，血糖水平異常波動可能加重早期糖尿病腎病腎損害，有效控制血糖水平可以起到早期預防的功效。