張振輝 洪永俊 胡明云 阮才政 吳秀鋒

廣東省陽(yáng)春市人民醫(yī)院，廣東陽(yáng)春 529600

相比其他部位，手部在日常生活中受到創(chuàng)傷缺損的可能性更大，嚴(yán)重創(chuàng)傷不但會(huì)導(dǎo)致手部皮膚軟組織出現(xiàn)缺損，還可能造成肌腱外露、骨外露等問(wèn)題，不利于患者身心健康。現(xiàn)階段，在手創(chuàng)傷缺損治療上，皮瓣移植修復(fù)是臨床最為有效治療方案，如傳統(tǒng)游離皮瓣移植，雖然能夠較好改善手創(chuàng)傷缺損，但也極易出現(xiàn)皮瓣臃腫、移植失敗、術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題，使患者治療效果受到影響。近些年，在頭頸頜面重建、乳房再造等整形外科手術(shù)中，游離超薄穿支皮瓣移植術(shù)憑借隱蔽性好、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)受到重視[1-3]。為研究在手創(chuàng)傷缺損治療上應(yīng)用游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)的臨床意義，本研究以我院41例手創(chuàng)傷缺損患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2015年1月～2017年10月我院收治的手創(chuàng)傷缺損患者41例，入選標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬在知曉研究?jī)?nèi)容后，自愿簽署知情同意書；患者通過(guò)查體、臨床表現(xiàn)、受傷病史等被證實(shí)為手創(chuàng)傷缺損。剔除標(biāo)準(zhǔn)：具有精神異常疾病；重要器官功能受損；既往具有骨折、創(chuàng)傷、末梢循環(huán)障礙等手足功能障礙性疾病者。本研究已得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。男、女比例27∶14；年齡 23～ 57歲，平均（34.9±5.3）歲；缺損面積2.4cm×3.8cm～3.2cm×7.5cm；損傷原因：熱壓傷、重物壓砸傷、機(jī)械撕脫傷各9、17、15例；損傷部位：腕部、手指、手掌缺損各13、7、21例；其中，擇期手術(shù)、急診手術(shù)各11、30例。

1.2 治療方法

對(duì)41例患者應(yīng)用游離超薄股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)：實(shí)施全麻后，徹底清創(chuàng)受傷部位，將壞死組織去除。對(duì)患者手腕部頭靜脈進(jìn)行解剖，對(duì)血管缺損長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量。將髕骨外上緣、髂前上棘分別設(shè)為A、B點(diǎn)，以這2點(diǎn)連線中點(diǎn)為C點(diǎn)，借助Dopple血流探測(cè)儀于C點(diǎn)周邊測(cè)出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮膚穿出點(diǎn)，依照患者創(chuàng)傷區(qū)域形狀、大小對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，確保皮膚穿出點(diǎn)處于皮瓣上半部分，且皮瓣區(qū)域比待修復(fù)創(chuàng)面大1.0～1.5cm。沿設(shè)計(jì)皮瓣外側(cè)將皮膚切開，確保皮瓣內(nèi)包裹闊筋膜，并間斷縫合皮下與闊筋膜，避免分離。于股外側(cè)肌與股直肌間對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支進(jìn)行游離，并于股外側(cè)肌內(nèi)側(cè)緣找到1～4個(gè)肌皮穿支，將其游離。依照受傷部位狀況，對(duì)血管長(zhǎng)度進(jìn)行明確，對(duì)血管游離時(shí)，將其四周約1.0cm肌袖保留，隨后將皮瓣內(nèi)側(cè)切開并游離。依照受傷部位深度，對(duì)皮瓣進(jìn)行適當(dāng)修剪，剪去皮下脂肪，將其修薄至真皮層，對(duì)皮瓣邊緣血運(yùn)狀況進(jìn)行檢查。待皮瓣血供處于正常狀態(tài)后，切斷血管蒂，將其轉(zhuǎn)移至受傷部位，對(duì)靜脈、動(dòng)脈進(jìn)行吻合，并將皮瓣縫合，最后對(duì)引流條放置，縫合傷口。術(shù)后，對(duì)患者實(shí)施抗痙攣、抗凝、抗炎等治療。術(shù)后5d之內(nèi)，每隔1小時(shí)對(duì)患者皮瓣血運(yùn)狀況進(jìn)行觀察，在有需要的情況下，開展二次手術(shù)探查。予以患手2個(gè)星期石膏托外固定制動(dòng)，待皮瓣成活后，指導(dǎo)患者接受手部、腕部關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。對(duì)患者進(jìn)行1年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)41例患者治療前后的感覺功能予以評(píng)價(jià)，借助感覺功能單絲法（semme-weinstein，SW）進(jìn)行測(cè)評(píng)[4]，將患者雙目遮住，選擇粗細(xì)不同的筆直尼龍絲，首先將最小單絲（1.65號(hào)）于患者手部皮膚垂直放置1.00～1.50s，待彎曲后，將單絲提起1.00～1.50s，此過(guò)程為1次，若連續(xù)實(shí)施3次，患者仍無(wú)感覺，則將尼龍絲換為較大一號(hào)，直至單絲持續(xù)彎曲2次，患者即存在感覺為止，將單絲號(hào)碼記錄下來(lái)。單絲最大為6.65號(hào)，當(dāng)使用4.17～6.65號(hào)尼龍絲時(shí)，只需操作1次。（2）對(duì)41例患者治療前后的手部運(yùn)動(dòng)功能予以評(píng)價(jià)，借助DASH評(píng)分（總分為100分）進(jìn)行測(cè)評(píng)[5]，該量表涵蓋3個(gè)部分，此次測(cè)評(píng)只用A（包括寫字、擦洗背部、鋪床、穿毛衣、洗發(fā)或吹干頭發(fā)等）、B（包括手部僵硬、無(wú)力、針刺樣疼痛、麻木等）兩部分，用以評(píng)估患者手部不適表現(xiàn)、手部功能活動(dòng)狀況，患者手部運(yùn)動(dòng)功能與得分成反比。（3）對(duì)41例患者治療部位微循環(huán)狀況予以評(píng)價(jià)，指標(biāo)包括 VRBC、BFPI、WMT、PU。（4）對(duì)41例患者治療成效予以評(píng)價(jià)，分為三個(gè)等級(jí)：治療后，患者皮瓣移植成活，但創(chuàng)面未顯著愈合或皮瓣不成活，感覺和運(yùn)動(dòng)功能未恢復(fù)表明無(wú)效；治療后，患者皮瓣移植成活，創(chuàng)面顯著愈合，感覺和運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)表明有效；治療后，患者皮瓣移植成活，創(chuàng)面良好愈合，感覺和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常表明顯效。（有效+顯效）/總例數(shù)×100%=總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS20.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后手部感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

41例患者治療后的SW和DASH評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后SW和DASH評(píng)分比較（±s）

表1 患者治療前后SW和DASH評(píng)分比較（±s）

組別 n SW（號(hào)） DASH評(píng)分（分）治療前 41 6.28±1.15 96.35±2.53治療后 41 1.84±0.12 14.49±4.12 t 7.617 58.441 P＜0.05 ＜0.05

2.2 患者治療部位微循環(huán)狀況比較

41例患者治療后的VRBC、PU均顯著高于治療前，BFPI、WMT均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者治療部位微循環(huán)狀況比較（±s）

表2 患者治療部位微循環(huán)狀況比較（±s）

組別 n VRBC（μm/s） BFPI WMT（%） PU（mL/s）治療前 41 921.54±56.18 1.24±0.31 1.91±0.38 12.46±3.18治療后 41 998.27±67.35 0.38±0.22 1.05±0.16 18.87±4.25 t 2.568 5.317 4.438 3.746 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 患者治療成效比較

通過(guò)游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)治療后，41例患者皮瓣全部存活。有3例（7.32%）無(wú)效，有15例（36.59%）有效，有23例（56.09%）顯效，總有效率為92.68%。

3 討論

手部在發(fā)生創(chuàng)傷缺損時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)、肌腱、血管等外露，患者如果得不到及時(shí)、有效的治療，將引發(fā)受損部分的進(jìn)一步損傷或感染，不利于良好預(yù)后的達(dá)成。在手創(chuàng)傷缺損修復(fù)上，顯微鏡下手術(shù)憑借精密性良好的優(yōu)點(diǎn)成為臨床首選方案，雖然可取得較好治療成效，但因在游離皮瓣時(shí)部分帶有較厚皮下組織，會(huì)使患者治療效果受到不良影響。相比以往游離皮瓣移植與帶蒂修復(fù)手術(shù)，游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)具有更為良好的隱蔽性，其手術(shù)操作精細(xì)，不但可增強(qiáng)解剖操作可行性，還能夠減少損傷和壓迫血管可能性，在手創(chuàng)傷缺損治療上具有重要作用[6-8]。

本次以我院2015年1月～2017年10月接收的41例手創(chuàng)傷缺損患者為觀察目標(biāo)，對(duì)其應(yīng)用游離超薄股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)，治療效果良好。有研究指出，患者修復(fù)效果受到皮瓣氧氣與血液供應(yīng)的重要影響，治療局部微循環(huán)狀況能夠反映皮瓣生長(zhǎng)條件。本次研究中，41例患者治療后VRBC、PU均顯著高于治療前，BFPI、WMT均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；皮瓣全部存活，總有效率達(dá)到92.68%，表明在手創(chuàng)傷缺損治療上，游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)治療后患者皮瓣血液供應(yīng)情況良好，有利于皮瓣良好存活，治療效果突出。股前外側(cè)穿支游離皮瓣是于股外側(cè)肌與股直肌間對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支進(jìn)行游離，其為肌皮穿支，該部位血管管徑較粗，蒂相較長(zhǎng)，具有較小解剖變異性，可使皮瓣明確支配血管，準(zhǔn)確定位，同時(shí)，在某些情況下帶有的穿支可超過(guò)2條，從而為血供達(dá)到良好狀況提供保障[9-12]。以往在手創(chuàng)傷缺損修復(fù)術(shù)后，患者極易出現(xiàn)皮瓣腫脹問(wèn)題，會(huì)在一定程度上對(duì)手術(shù)療效造成影響，因而，在皮瓣切取過(guò)程中，可首先從組織四周皮緣處對(duì)皮下脂肪進(jìn)行修剪，采取斜面修剪方式，對(duì)皮瓣從外至內(nèi)進(jìn)行缺損修復(fù)，以此保護(hù)血管組織，能夠控制皮瓣腫脹問(wèn)題的發(fā)生[13-15]。超薄穿支皮瓣的脂肪較薄且均勻，有部分甚至無(wú)脂肪，不但能夠減少對(duì)供區(qū)血管與肌肉損傷，還能避免開展二期整形。脂肪薄能夠使皮瓣耗氧量降低，促進(jìn)皮瓣遠(yuǎn)端供血，有利于大面積皮瓣的存活。游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)有助于受損部位與皮瓣之間的緊密結(jié)合，使術(shù)后皮瓣松弛情況得到控制，確保手術(shù)部位功能良好恢復(fù)[16-17]。本次研究中，患者治療后SW和DASH評(píng)分均顯著低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)能夠有效改善手創(chuàng)傷缺損患者手部感覺和運(yùn)動(dòng)功能，與鮑根強(qiáng)等[18]研究相符。此外，盡管游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)手術(shù)治療效果突出，但該術(shù)實(shí)施中仍存在較多問(wèn)題，如：穿支血管附近組織較為缺乏，在外力作用（如扭轉(zhuǎn)、牽拉等）下，較易出現(xiàn)血管痙攣、抗血管問(wèn)題，而術(shù)后予以患者抗痙攣藥物，會(huì)在一定程度上影響皮瓣成活；在分離穿支動(dòng)脈時(shí)，對(duì)醫(yī)師解剖技術(shù)要求較高[19-20]。

因而，在手創(chuàng)傷缺損治療上，游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)治療效果突出，能夠有效改善患者手部微循環(huán)狀況、手部運(yùn)動(dòng)以及感覺功能。