車龍通 周少宇 張勝青 龍海曼 王 兵

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東肇慶 526040

原發(fā)性高血壓屬于心血管中常見疾病，隨著人口老齡化、生活方式改變等，其發(fā)病率逐漸上升[1]。高血壓患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高圍術(shù)期患者死亡率[2]。高血壓患者在術(shù)中受到麻醉藥、失血、傷口及應(yīng)激反應(yīng)刺激，容易引起血壓急劇上升，造成腦出血等病變，甚至導(dǎo)致死亡，因此術(shù)前控制血壓十分重要[3]。在《中國(guó)高血壓防治指南》[4]中提出，高血壓患者在術(shù)前需服用長(zhǎng)效降壓藥進(jìn)行降壓治療直至手術(shù)當(dāng)天，但大部分患者因?yàn)樽≡褐苻D(zhuǎn)率等影響，術(shù)前并未進(jìn)行血壓控制，而術(shù)前水平血壓將影響手術(shù)時(shí)機(jī)。β腎上腺素受體阻滯劑是常用降壓藥物，通過(guò)與β腎上腺素受體選擇性結(jié)合起到拮抗兒茶酚及神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)β受體激動(dòng)作用，還具有保護(hù)心血管等作用[5-6]。目前，術(shù)前應(yīng)用β腎上腺素受體阻滯劑對(duì)患者如期手術(shù)的影響研究較少。本研究通過(guò)對(duì)患者術(shù)前采用β腎上腺素受體阻滯劑，旨在研究其對(duì)患者手術(shù)時(shí)機(jī)影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年1月～2018年1月在我院進(jìn)行手術(shù)患者200例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，各100例。對(duì)照組男68例，女32例；年齡65～80歲，平均（72.3±6.1）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22 ～ 25kg/m2，平均（23.41±1.25）kg/m2；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)67例，Ⅱ級(jí)33例；腹部手術(shù)59例，四肢手術(shù)25例，胸部手術(shù)16例。觀察組男65例，女35例；年齡65～78歲，平均（72.2±6.1）歲；BMI指數(shù) 22 ～ 25kg/m2，平均（23.45±1.28）kg/m2；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)64例，Ⅱ級(jí)36例；腹部手術(shù)56例，四肢手術(shù)26例，胸部手術(shù)18例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）需進(jìn)行手術(shù)治療患者；（2）年齡超過(guò)65歲，且為高血壓、糖尿病患者；（3）患者及醫(yī)院倫理會(huì)同意該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)所用藥物過(guò)敏者；（2）肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；（3）支氣管哮喘患者；（4）精神疾病患者；（5）重度心力衰竭者；（6）代謝性酸中毒者；（7）哺乳妊娠期婦女；（8）心源性休克或竇性心動(dòng)過(guò)緩等；（9）近兩周內(nèi)使用過(guò)其他β腎上腺素受體阻滯劑治療者；（10）嚴(yán)重心血管疾病患者。

1.2 方法

兩組患者擇期進(jìn)行非心臟手術(shù)，均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前干預(yù)，包括飲食調(diào)整、手術(shù)知識(shí)宣導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等，觀察組患者術(shù)前靜息心率＞70次/min，口服倍他樂(lè)克緩釋片（J20150044，阿斯利康制藥有限公司，47.5mg）25mg；＞80次/min，口服倍他樂(lè)克緩釋片50mg。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）通過(guò)雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者治療前及手術(shù)后心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP），試劑盒購(gòu)于北京方程生物公司；（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前、術(shù)后1d的壓力反射敏感度（BRS）及心率變異值，測(cè)量患者心跳、連續(xù)血壓并配合心電圖訊號(hào)計(jì)算BRS及心率變異值；（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者可如期進(jìn)行手術(shù)比例，血壓在160/100mm Hg以下者可如期進(jìn)行手術(shù)，血壓在200/110mm Hg以下者需延期進(jìn)行手術(shù)，血壓超過(guò)200/110mm Hg者需取消手術(shù)；（4）統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率；（5）統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者cTnT、NT-proBNP水平比較

治療前兩組患者cTnT、NT-proBNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組cTnT、NT-proBNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者cTnT、NT-proBNP水平比較（±s）

表1 兩組患者cTnT、NT-proBNP水平比較（±s）

組別 c T n T（n g/m L） N T-p r o B N P（p g/L）治療前 術(shù)后 治療前 術(shù)后對(duì)照組 1.2 4±0.1 3 2.0 8±0.2 1 4 1.3 8±4.2 0 1 3 6.4 9±1 3.7 5觀察組 1.2 6±0.1 4 1.9 7±0.1 9 4 0.5 5±4.1 3 1 2 8.6 8±1 0.3 6 t 1.0 4 7 3.8 8 4 1.4 0 9 4.5 3 6 P 0.2 9 6 ＜0.0 5 0.1 6 0 ＜0.0 5

2.2 兩組患者BRS、心率變異水平比較

治療前，兩組患者BRS、心率變異水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1d，觀察組BRS、低頻、高頻值高于對(duì)照組，低頻/高頻值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者BRS、心率變異比較（±s）

表2 兩組患者BRS、心率變異比較（±s）

組別 BRS（ms/mm Hg） 低頻 高頻 低頻/高頻治療前 術(shù)后1d 治療前 術(shù)后1d 治療前 術(shù)后1d 治療前 術(shù)后1d對(duì)照組 7.49±0.75 7.25±0.74 318.34±26.94 315.42±27.89 178.85±17.93 185.11±19.14 1.78±0.18 1.70±0.17觀察組 7.30±0.74 9.04±0.96 320.33±26.78 346.48±31.76 179.04±17.96 268.55±26.90 1.79±0.19 1.30±0.14 t 1.803 3.843 0.524 7.348 0.075 5.027 0.382 4.262 P 0.073 ＜0.05 0.601 ＜0.05 0.940 ＜0.05 0.703 ＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)機(jī)比較

觀察組如期進(jìn)行手術(shù)患者比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)機(jī)比較[n（%）]

2.4 兩組患者圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率比較

觀察組圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

手術(shù)前高血壓通常不會(huì)導(dǎo)致靶器官功能障礙，但在手術(shù)過(guò)程中血壓升高會(huì)增加靶器官功能損害風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)后持續(xù)高血壓則容易導(dǎo)致腦血管意外及心肌梗死等心腦血管事件發(fā)生，其中高血壓患者更容易出現(xiàn)圍術(shù)期血壓波動(dòng)[7]。NT-proBNP是反映高血壓患者術(shù)后心血管功能變化的指標(biāo)，可一定程度上預(yù)測(cè)死亡率及心血管事件發(fā)病率，NT-proBNP＜100pg/mL時(shí)提示患者極小可能發(fā)生心血管事件，NT-proBNP在 100 ～ 500pg/mL范圍提示患者具有潛在心功能不穩(wěn)定因素，NT-proBNP高于500pg/mL提示患者極大可能發(fā)生心血管事件。cTnT是一種特異性心臟蛋白，可診斷心肌缺血及壞死，敏感性較高，其水平上升說(shuō)明心肌細(xì)胞遭到損害。有研究報(bào)道交感神經(jīng)活性亢進(jìn)是推動(dòng)高血壓病情進(jìn)展重要因素[8]，其中BRS水平是評(píng)價(jià)交感神經(jīng)活性主要指標(biāo)，其可反映動(dòng)脈內(nèi)血壓波動(dòng)引起反射性心動(dòng)周期變化的敏感程度[9]。心率變異可反映心臟連續(xù)搏動(dòng)期間瞬時(shí)心率的微小漲落，也是一種評(píng)價(jià)交感神經(jīng)活性指標(biāo)；高頻指標(biāo)反映心臟迷走神經(jīng)系統(tǒng)活性，而低頻反映交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，兩者比值表示交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)間動(dòng)態(tài)平衡[10]。

β腎上腺素受體阻滯劑降壓作用是通過(guò)抑制中樞及周圍腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)發(fā)揮，同時(shí)還可與血流動(dòng)力學(xué)的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制共同起到調(diào)節(jié)血壓作用[11]。β腎上腺素受體阻滯劑可降低靜息血壓，還可抑制機(jī)體在應(yīng)激或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下血壓劇烈上升[12]。美托洛爾是β腎上腺素受體阻滯劑中常見藥物，是一種可選擇性阻斷β1受體，血藥濃度及生物吸收率均較高[13]。美托洛爾還可通過(guò)降低運(yùn)動(dòng)心率減少心臟做功，從而減少心肌耗氧量，增加心臟冠脈血供及灌注情況[14-15]。

本研究中，觀察組術(shù)后cTnT、NT-proBNP更低，可能原因?yàn)槊劳新鍫柾ㄟ^(guò)降低心率減少心肌需氧，從而減少心肌細(xì)胞損傷。本研究中觀察組改善BRS及心率變異更有效，可能原因?yàn)槊劳新鍫柾ㄟ^(guò)阻滯作用對(duì)抗兒茶酚，提升心臟迷走神經(jīng)活性，調(diào)節(jié)心臟心臟自主神經(jīng)；同時(shí)通過(guò)減少降低心率及心肌耗氧量改善心肌缺血，進(jìn)而改善心率變異。本研究中，觀察組如期進(jìn)行手術(shù)患者比例更高，可能原因?yàn)槊劳新鍫柨勺钄嗄I上腺能受體，有效降低血壓。本研究中，觀察組發(fā)生心血管事件比例更低，說(shuō)明術(shù)前有效控制血壓可明顯降低圍術(shù)期發(fā)生心血管事件概率。

綜上所述，本研究通過(guò)術(shù)前服用β腎上腺素受體阻滯劑可降低患者cTnT、NT-proBNP，改善BRS及心率變異，提高如期進(jìn)行手術(shù)患者比例并降低圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率。