姚燕興 駱翠華 任結(jié)君

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東廣州 510800

非計(jì)劃性拔管是指患者自行拔管，或在護(hù)理及搬運(yùn)過程中出現(xiàn)的非患者因素的意外拔管[1]。腹部手術(shù)住院患者術(shù)后非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率約為25%[2]，當(dāng)留置胃管發(fā)生滑脫、移位后，不僅會(huì)增加患者誤吸、嗆咳的發(fā)生率，此外由于留置胃管期間禁食、水，導(dǎo)致患者產(chǎn)生口干、咽喉疼痛等不適，一定程度上加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，不敢下床活動(dòng)，影響腹部手術(shù)術(shù)后恢復(fù)[3]。當(dāng)臨床手術(shù)后胃管不通暢或發(fā)生滑脫時(shí)，胃液潴留導(dǎo)致胃擴(kuò)張，會(huì)引起周圍肺組織壓迫，由于胃液重力的牽拉作用，還會(huì)引起食管癌手術(shù)術(shù)后吻合口瘺。文獻(xiàn)報(bào)道稱[4]，胃管滑脫的發(fā)生率高于氣管插管、靜脈置管、導(dǎo)尿管及引流管，發(fā)生滑脫的原因多為患者及家屬對胃管置管的相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前宣講不充分及胃管固定方法不恰當(dāng)造成的，其中胃管固定方法不當(dāng)造成胃管滑脫的發(fā)生率約為15.6%[5]。因此選擇恰當(dāng)?shù)奈腹芄潭ǚ椒?，做好留置胃管非?jì)劃性拔除的護(hù)理措施就顯得尤為重要。本研究對比觀察三種臨床上常用的胃管固定方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月～2017年12月收治的行腹部手術(shù)且術(shù)后留置胃管的患者共180例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者接受腹部手術(shù)前常規(guī)留置胃管。（2）年齡18～65歲。（3）術(shù)后胃管留置時(shí)間≥2d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者精神、意識(shí)方面存在障礙者。（2）有胃管置管禁忌證者。（3）術(shù)后2d內(nèi)由于惡心、嘔吐、不適等原因，患者強(qiáng)烈要求拔除胃管者。（4）不愿簽署研究知情同意書者。（5）試驗(yàn)進(jìn)行期間退出研究的失訪者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，將所有滿足標(biāo)準(zhǔn)的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組。A組60例，男35例，女25例，年齡23～58歲，平均（42.4±9.8）歲，平均胃管留置時(shí)間（6.73±2.31）d。B組60例，男37例，女23例，年齡21～60歲，平均（43.2±8.9）歲，平均胃管留置時(shí)間（6.42±2.26）d。C組60例，男33例，女27例，年齡22～61歲，平均（42.1±9.0）歲，平均胃管留置時(shí)間（6.75±2.35）d。三組患者基線資料如性別比、年齡、胃管留置時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

三組患者均接受留置胃管相關(guān)護(hù)理措施包括清潔鼻腔、擦拭皮膚、健康宣講等措施。三組患者胃管材料及留置方法均保持一致，在留置胃管后標(biāo)記刻度，使用醫(yī)用酒精對鼻翼皮膚進(jìn)行清潔消毒，酒精揮發(fā)后使用鼻貼將胃管固定好，固定前需保持外露胃管至鼻孔10cm內(nèi)清潔干燥。充分說明胃管留置過程中注意事項(xiàng)、操作過程中的配合方法，充分減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。A組患者接受人型胃管固定方法，將鼻貼剪裁成2.5cm×5cm長方形，在長方形鼻貼下有兩條5.5cm×1cm垂直于長方形的膠布，將長條膠布反方向纏繞于胃管的鼻孔處。B組患者接受雙T型胃管固定方法，雙T型鼻貼是上方5cm×2.5cm的長方形膠布，中間為2cm×1cm的長膠布，下方連接2cm×2.5cm的長方形膠布，最下方是0.5cm×1.0cm的膠布，將5cm×2.5cm鼻貼固定于鼻翼處，2cm×2.5cm鼻貼將胃管固定，將中間部分完全固定于胃管上。C組患者接受改良型雙T型胃管固定法，具體方法為：鼻貼分為左右兩種軸對稱圖形，臨床上依據(jù)胃管置管選擇鼻孔左右而對應(yīng)選擇左右鼻貼，改良型雙T型鼻貼形狀類型字母“F”，最上方為5cm×2.5cm長方形鼻貼，下方垂直連接豎條型3cm×0.5cm鼻貼，在豎條型鼻貼中間部位為1.5cm×1.5cm正方形鼻貼，使用方法為將長方形鼻貼固定于鼻翼處，正方形鼻貼環(huán)繞胃管，粘貼方法同雙T型胃管固定方法。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者胃管非計(jì)劃性拔管滑脫率、移位率、胃管有效固定時(shí)間。胃管滑脫評定[5]：胃管滑脫距離至固定時(shí)鼻孔處刻度＞5cm?；撀?滑脫例數(shù)/總例數(shù)×100%。胃管移位評定標(biāo)準(zhǔn)為：胃管移位距離至固定時(shí)鼻孔處刻度≤5cm，但超過2cm。移位率=移位例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS23.0軟件分析，計(jì)量資料采用（）表示，滿足正態(tài)分布的獨(dú)立資料采用student-t檢驗(yàn)，三組間的比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃管滑脫率、移位率及有效固定時(shí)間比較

A組患者胃管滑脫率及移位率分別為35.00%，38.33%。B組患者胃管滑脫率及移位率分別為28.33%，26.67%。C組患者胃管滑脫率及移位率分別為8.33%，6.67%。三組患者胃管滑脫率、移位率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中A組與B組胃管滑脫率比較，χ2=0.616，P＞0.05。A組與B組胃管移位率比較，χ2=1.861，P＞0.05。A組與B組有效固定時(shí)間比較，t=0.497，P＞0.05。B組與C組胃管滑脫率比較，χ2=8.015，P＜0.05。B組與C組胃管移位率比較，χ2=8.640，P＜0.05。B組與C組有效固定時(shí)間比較，t=6.596，P＜0.05。說明C組胃管滑脫率、胃管移位率及有效固定時(shí)間均顯著小于B組。A組與C組胃管滑脫率比較，χ2=12.570，P＜0.05。A組與C組胃管移位率比較，χ2=17.252，P＜0.05。A組與C組有效固定時(shí)間比較，t=7.628，P＜0.05。說明C組胃管滑脫率、胃管移位率及有效固定時(shí)間均顯著小于A組。見表1。

表1 兩組胃管滑脫率、移位率及有效固定時(shí)間比較

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

A組出現(xiàn)吻合口瘺3例，誤吸2例，嗆咳3例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。B組出現(xiàn)吻合口瘺2例，誤吸4例，嗆咳3例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%。C組發(fā)生誤吸1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%。C組患者胃管滑脫、移位后引起的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A 組、C 組（χ2=137.433，P＜ 0.05）。

3 討論

胃管置管作為營養(yǎng)支持與胃腸減壓的重要手段之一，臨床運(yùn)用廣泛。對于接受腹部手術(shù)的患者，經(jīng)鼻胃管置管還可以通過抽吸胃液達(dá)到降低胃腸內(nèi)壓力，能有效緩解腹脹，臨床上常用來治療急性胰腺炎、機(jī)械性腸梗阻[6]。而臨床護(hù)理過程中常出現(xiàn)胃管非計(jì)劃性拔管，原因?yàn)椋海?）置管后患者不適。因?yàn)楸乔火つは麓嬖谪S富敏感的三叉神經(jīng)眼神經(jīng)支，機(jī)械刺激可造成流淚、惡心、嗆咳、鼻癢等不適[7-8]，所以患者不敢大幅運(yùn)動(dòng)，心理負(fù)擔(dān)加重。（2）固定胃管的鼻貼粘性差。臨床常用紙質(zhì)膠布、橡膠膠布，但面部、鼻翼處油脂分泌多，膠布粘性會(huì)隨著患者運(yùn)動(dòng)、汗液分泌等原因下降，造成胃管滑脫或移位[9-10]。（3）置管方法不當(dāng)。常規(guī)胃管置管固定方法是將胃管使用膠布直接粘貼于鼻翼處，寬度較小，約為1.0cm，造成胃管接觸面積過小，從而達(dá)不到有效固定[11]。

本研究分別對比觀察了三種胃管固定方法在腹部手術(shù)后的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，C組患者接受改良型雙T型胃管固定方法的胃管滑脫率、移位率較傳統(tǒng)人字形胃管固定法、雙T型胃管固定法低，且有效固定時(shí)間更長，P＜0.05。人字形胃管固定法中使用的兩條膠布易在鼻翼處形成褶皺，會(huì)降低患者的舒適度，并且由于人字形兩條膠布呈反方向纏繞，胃管會(huì)隨著患者體位變動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，容易由于重力及慣性牽拉鼻翼兩側(cè)的膠布，導(dǎo)致鼻翼兩側(cè)的膠布卷邊、脫落、粘性降低[12-13]。B組患者接受雙T型胃管固定法與人字形胃管固定法相比，雙T型鼻貼是上方5cm×2.5cm的長方形膠布可分散大部分胃管由于慣性、重力產(chǎn)生的作用力，因此鼻翼兩側(cè)的膠布不會(huì)輕易卷邊、脫落。此外，雙T型鼻貼中的小T即2cm×2.5cm的長方形膠布與最下方的0.5cm×1.0cm的膠布可減少膠布與鼻腔黏膜的牽拉，可增加舒適感[13]。雙T型胃管固定方法與改良型雙T型胃管固定方法優(yōu)點(diǎn)在于當(dāng)患者體位發(fā)生變化時(shí)，胃管隨著重力作用與自身慣性發(fā)生移動(dòng)的作用力分散到兩條大橫條上，因此鼻翼邊緣膠布不易卷邊、脫落。改良型雙T型胃管固定法采取單側(cè)固定的方式，橫條在覆蓋整個(gè)鼻翼情況下，豎條沿著鼻唇溝走形，小T包裹胃管固定效果好，患者說話、吞咽等動(dòng)作對豎條膠布的作用力較小，舒適性更高，固定效果更好[14-15]。

由于鼻翼處油脂分泌過多，加之術(shù)后患者胃管置管時(shí)間過長，固定的胃管容易脫落，不僅給護(hù)理工作帶來了困難，給患者帶來了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)降低患者的護(hù)理滿意度，在臨床實(shí)踐中應(yīng)積極探索一種有效固定方法，本研究結(jié)果顯示改良式雙T型胃管固定法在腹部手術(shù)患者胃管插管中使用效果更好，胃管滑脫率、移位率較傳統(tǒng)固定法低，且有效固定時(shí)間長，操作簡單易行，值得臨床推廣運(yùn)用。