王 超

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽蚌埠 233000

近年來，過渡期護(hù)理模式（TCM）逐漸在重癥患者中推廣應(yīng)用，護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理需求及治療環(huán)境的變化，采取具有連續(xù)性和有效性的護(hù)理措施，保障患者的康復(fù)和安全[1]。重度顱腦損傷患者由于病情危重，入院后需進(jìn)入ICU進(jìn)行治療，當(dāng)治療一定階段患者病情穩(wěn)定后，患者需要轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)進(jìn)行治療。但是，由于ICU病房與普通病房的環(huán)境改變，患者護(hù)理需求的轉(zhuǎn)變，都對護(hù)理人員的工作提出了更多的要求。如果護(hù)理措施不能及時到位，重度顱腦損傷患者在過渡階段極易出現(xiàn)病情反復(fù)或惡化，甚至危及患者生命，因此，在重度顱腦損傷患者重癥監(jiān)護(hù)過渡階段采用與之相匹配的護(hù)理措施對于患者治療和預(yù)后情況至關(guān)重要[2-3]。為了探討TCM模式對于重度顱腦損傷患者在過渡期的護(hù)理效果，本研究對120例患者進(jìn)行觀察研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年6月在我院ICU收治的120例重度顱腦損傷患者，所有患者經(jīng)治療后續(xù)轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科病房。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者入院時確診為重度顱腦損傷患者；（2）患者入院時在ICU治療；（3）經(jīng)過治療后符合轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科病房要求；（4）患者及家屬知情并同意；（5）患者過渡至神經(jīng)外科病房后住院治療時間＞7d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）干預(yù)中斷或退出治療；（2）合并精神性疾病患者。將所有入組患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組60例。對照組包括男39例，女21例；平均年齡（33.2±6.5）歲；單純顱腦損傷患者52例；合并其他器官損傷患者8例；建立人工氣道患者44例，無人工氣道患者16例；轉(zhuǎn)出ICU時患者的格拉斯哥昏迷評分為（9.36±2.23）分。觀察組包括男40例，女20例；平均年齡（33.0±6.5）歲；單純顱腦損傷患者53例；合并其他器官損傷患者7例；建立人工氣道患者46例，無人工氣道患者14例；轉(zhuǎn)出ICU時患者的格拉斯哥昏迷評分為（9.55±2.19）分。兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)性護(hù)理干預(yù) 過渡期為患者從ICU轉(zhuǎn)出至神經(jīng)外科病房7d左右的階段。ICU護(hù)理人員在患者從ICU轉(zhuǎn)出前與神經(jīng)外科病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行對接，詳細(xì)說明患者的病情，由神經(jīng)外科的責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行用藥、導(dǎo)管等常規(guī)護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組采用TCM模式護(hù)理干預(yù) （1）成立過渡期護(hù)理干預(yù)小組。由ICU?？谱o(hù)士、神經(jīng)外科高年資護(hù)理人員共同組成過渡期護(hù)理小組，邀請TCM模式專家、神經(jīng)外科專家對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使小組成員認(rèn)識到過渡期護(hù)理的重要性，同時掌握過渡期護(hù)理的方法和注意事項[4]。（2）明確過渡期專職護(hù)理人員崗位職責(zé)。由1名ICU護(hù)理人員與1名神經(jīng)外科護(hù)理人員共同組成過渡期專職護(hù)理小組，共同負(fù)責(zé)1位需要由重癥監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)移到神經(jīng)外科病房的患者。在患者未出ICU時，神經(jīng)外科護(hù)理人員開始跟進(jìn)，對患者及家屬的要求進(jìn)行評估，共同研討患者具體病情，制定出過渡期護(hù)理的具體計劃表。在患者轉(zhuǎn)出ICU后，同樣采用兩位護(hù)理人員共同護(hù)理的方法，此時以神經(jīng)外科護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理為主，ICU護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督落實過渡期護(hù)理計劃，并對患者出現(xiàn)的問題隨時溝通，保持護(hù)理工作的動態(tài)性，在患者轉(zhuǎn)出7d后，完全交予神經(jīng)外科護(hù)士[5-6]。（3）優(yōu)化神經(jīng)外科病房護(hù)理干預(yù)?；颊咿D(zhuǎn)入神經(jīng)外科病房后，神經(jīng)外科護(hù)理人員要對患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，包括病情觀察、氣道管理、管道護(hù)理、心理護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)及注意事項等，確保每項措施都能夠完全落實到位，隨時與患者及家屬進(jìn)行溝通，聽取患者及家屬在護(hù)理方面的意見，明確患者的護(hù)理需求，使患者盡快適應(yīng)新的環(huán)境和新的護(hù)理人員，積極配合各項治療措施[7-8]。（4）在護(hù)理人員指導(dǎo)下讓患者聆聽喜歡的音樂或歌曲，并由護(hù)理人員對其肢體進(jìn)行按摩和給予如關(guān)節(jié)伸展、四肢舒縮等被動訓(xùn)練；待患者可自主活動，由專業(yè)護(hù)士幫助和鼓勵其獨(dú)立進(jìn)行手指伸屈及關(guān)節(jié)運(yùn)動等主動活動，時刻提醒其糾正錯誤。

1.3 觀察指標(biāo)

參照文獻(xiàn)[9-10]：（1）觀察兩組患者過渡期內(nèi)不良事件發(fā)生率，主要包括出現(xiàn)壓瘡、誤吸、意外脫管等事件，不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%；（2）格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分優(yōu)良率，采用GOS量表進(jìn)行評分4 ～ 5分為優(yōu)良，3分為中殘，1 ～ 2分為重殘，GOS優(yōu)良率=優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)×100%；（3）重返ICU率是指患者因各種原因重新進(jìn)入ICU治療的發(fā)生率，重返ICU率=重返ICU例數(shù)/總例數(shù)×100%；（4）采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者的不良情緒進(jìn)行評價，得分越高表示不良情緒越嚴(yán)重；（5）在兩組患者過渡期前后采用簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估患者的認(rèn)知功能，采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)評估神經(jīng)功能缺損（NFD）；（6）觀察兩組患者的住院時間；（7）采用自制滿意調(diào)查表對護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查分為非常滿意、滿意、不滿意3個等級，護(hù)理滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%，自制量表的Cronbach'sα=0.845。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的預(yù)后情況比較

觀察組患者的不良事件發(fā)生率、重返ICU率均明顯低于對照組（P＜0.05），但觀察組患者GOS評分優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的預(yù)后情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者的不良情緒及住院時間比較

觀察組患者的SAS評分、SDS評分明顯小于對照組（P＜0.05）；且觀察組患者的住院時間明顯少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的不良情緒及住院時間比較（±s）

表2 兩組患者的不良情緒及住院時間比較（±s）

組別 n SAS評分（分） SDS評分（分） 住院時間（d）觀察組 60 48.63±6.52 49.17±5.56 23.91±2.36對照組 60 58.74±4.23 61.38±3.26 31.84±1.75 t 10.076 14.674 20.907 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者護(hù)理前后認(rèn)知功能及神經(jīng)功能缺損評分比較

護(hù)理后，觀察組患者的MMSE評分明顯高于對照組（P＜0.05），NFD評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后認(rèn)知功能及神經(jīng)功能缺損評分比較（±s，分）

表3 兩組患者護(hù)理前后認(rèn)知功能及神經(jīng)功能缺損評分比較（±s，分）

注：與護(hù)理前比較，*P＜0.05

組別 n MMSE評分 NFD評分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 60 9.48±1.49 20.41±2.62* 27.41±6.85 14.28±3.44*對照組 60 9.52±1.51 12.68±1.69 28.19±7.11 23.52±5.67 t 0.146 19.205 0.612 10.792 P 0.442 0.000 0.271 0.000

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較

觀察組患者的護(hù)理滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

隨著社會大眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提升，臨床護(hù)理更加注重人性化、綜合化、持續(xù)化，以達(dá)到促進(jìn)患者健康，保證護(hù)理質(zhì)量的作用。正是基于大眾需求與醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)實條件，各種新的護(hù)理模式不斷出現(xiàn)，而TCM也是在這一大背景下發(fā)展起來的新型護(hù)理模式[11]。重癥患者因其病情危重，救治難度大，需要入住ICU進(jìn)行治療，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后需要轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，但是轉(zhuǎn)運(yùn)過渡階段恰恰是患者的危險階段，患者需要適應(yīng)新的環(huán)境及新的護(hù)理方案，如單純的延續(xù)ICU護(hù)理方法或直接進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，都不能滿足患者的護(hù)理需求。針對過渡期患者采用TCM護(hù)理模式，幫助患者實現(xiàn)ICU與普通病房的過渡，盡快適應(yīng)新的護(hù)理干預(yù)措施，配合治療，實現(xiàn)了整個治療過程的有效性和持續(xù)性，并有效改善患者的預(yù)后狀況[12]。針對重度顱腦損傷患者采用TCM護(hù)理干預(yù)，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

TCM可有效改善重度顱腦損傷患者的預(yù)后情況。ICU的工作條件、人員配備和護(hù)理水平都明顯優(yōu)于普通病房，當(dāng)重度顱腦損傷患者轉(zhuǎn)至普通病房后，往往因擔(dān)心自身的病情而產(chǎn)生不安感和不信任感，而此時家屬及患者都對普通病房的護(hù)理質(zhì)量要求過高，導(dǎo)致患者在過渡期配合治療和護(hù)理的依從性降低[13]。而普通病房的護(hù)理人員在接收患者時，只是簡單了解患者的病情，對患者的護(hù)理要求、患者心理狀況等情況了解不足，加之普通病房患者數(shù)量較多，護(hù)理人員工作任務(wù)繁重，這導(dǎo)致患者在過渡期出現(xiàn)意外脫管、誤吸等不良事件的發(fā)生率較高。而部分患者由于治療依從性差、不良事件等原因?qū)е虏∏榉磸?fù)重新進(jìn)入ICU搶救，甚至危及生命。而TCM護(hù)理干預(yù)實現(xiàn)了ICU護(hù)理與普通病房護(hù)理的有效對接，從整體全面的角度實現(xiàn)ICU護(hù)理向普通病房的過渡，保持了患者在用藥、飲食、治療、護(hù)理等一系列措施的一致性和持續(xù)性。另一方面，TCM護(hù)理模式對患者在過渡期可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行了預(yù)防性護(hù)理，確保了患者避免因環(huán)境不適應(yīng)導(dǎo)致的問題出現(xiàn)，而且給每位患者安排責(zé)任護(hù)士，確保患者得到足夠的照顧和護(hù)理，這樣患者可以盡快的適應(yīng)新的環(huán)境和新的護(hù)理人員，同時護(hù)理質(zhì)量不會受到明確改變[14]。而且TCM模式鼓勵患者家屬參與護(hù)理，通過說服和健康教育，讓患者家屬認(rèn)識到當(dāng)前患者所處的患者，以及過渡階段的必要性。通過與患者及家屬的有效配合，提高了患者的治療依從性。本研究結(jié)果表明，重度顱腦損傷患者在過渡階段采用TCM護(hù)理干預(yù)能夠有效減少不良事件的發(fā)生，降低重返ICU率，而且還能有效促進(jìn)患者的預(yù)后康復(fù)，觀察組患者GOS優(yōu)良率明顯高于對照組。

TCM可有效滿足患者的心理需求。當(dāng)重癥顱腦損傷患者轉(zhuǎn)出ICU后，部分患者會認(rèn)為自己不受重視了，或者自己的病情無法恢復(fù)了，因此患者出現(xiàn)一些消極的不良情緒，例如焦慮、抑郁等癥狀，這些不良情緒會直接影響患者的治療和恢復(fù)；還有部分患者因為護(hù)理人員的更換出現(xiàn)畏懼、恐慌的情況[15]。這些負(fù)面情緒可以直接影響患者的預(yù)后康復(fù)和治療積極性。為了避免和緩解患者的負(fù)面情緒，TCM護(hù)理干預(yù)從兩個方面入手，一是同時接受ICU護(hù)理人員和普通病房的雙重護(hù)理，使得患者看到自己是被重視的；二是給予患者更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，通過與患者溝通交流，給予患者更加溫馨、細(xì)致的護(hù)理，給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者的負(fù)面情緒得到及時疏導(dǎo)，避免患者因環(huán)境、護(hù)理人員的變更帶來的心理壓力。經(jīng)TCM護(hù)理干預(yù)后的患者SAS、SDS評分均明顯少于對照組。

重度顱腦損傷患者由于大腦組織受損導(dǎo)致血腫壓迫神經(jīng)，同時受損的腦組織釋放大量的炎性因子導(dǎo)致腦中樞神經(jīng)受損，使患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙。有研究指出，在患者早期進(jìn)行神經(jīng)功能護(hù)理，可有助于患者認(rèn)知功能恢復(fù)，減輕患者的神經(jīng)功能缺損。在常規(guī)過渡期護(hù)理過程中，以確保患者安全為主要目的，忽視了對患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的針對性護(hù)理。TCM護(hù)理模式在為患者提供安全護(hù)理的前提下，以音樂或歌曲、肢體按摩和被動訓(xùn)練、主動活動等方式刺激患者大腦認(rèn)知神經(jīng)，使得患者的認(rèn)識功能得到及早的鍛煉和恢復(fù)，本研究結(jié)果表明觀察組患者的MMSE評分高于對照組，NFD評分低于對照組。這表明在重度顱腦損傷患者過渡期采用TCM護(hù)理，能夠有效改善患者的認(rèn)知功能障礙，對患者預(yù)后極為重要，這也是觀察組患者住院時間明顯縮短的主要因素之一。

TCM可有效提高患者的滿意度。重癥顱腦損傷患者的過渡期護(hù)理并不是簡單的病房的轉(zhuǎn)移和護(hù)理人員的更換，在實施TCM護(hù)理模式之前需要進(jìn)行一段時間的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求護(hù)理人員掌握扎實的護(hù)理知識和技巧，全面提高護(hù)理質(zhì)量。而且TCM保持了護(hù)理的一致性和延續(xù)性，患者及家屬自始至終都會接受到高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，而且能夠有效促進(jìn)患者恢復(fù)。另外，TCM護(hù)理干預(yù)充分重視與患者家屬的溝通交流，把患者家屬對患者的影響放在很重要的位置上，患者家屬可以及時的了解患者的病情，護(hù)理人員及時解答患者家屬的疑問，這都是TCM模式有效提高護(hù)理滿意度的重要因素。

綜上所述，重度顱腦損傷患者在過渡期采用TCM護(hù)理，能夠幫助患者盡快適應(yīng)新的環(huán)境，改善不良情緒，同時通過連續(xù)有效的護(hù)理措施降低不良事件發(fā)生率，減少患者的住院時間，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，極大的提高了患者及家屬的滿意度。