張惠興 胡燕明

廣東省博羅縣人民醫(yī)院急診內(nèi)科，廣東博羅 510100

急性左心衰竭發(fā)病急，進(jìn)展快，是心內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥，易引發(fā)心源性休克、心臟驟停甚至猝死等，必須及時(shí)搶救[1]。硝普鈉靜脈微量泵入注射治療的效果已有循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，但是大劑量的硝普鈉應(yīng)用可能導(dǎo)致氰化物、硫氰化物濃度升高，出現(xiàn)中毒、甲狀腺功能減退甚至死亡，因此硝普鈉應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎[2]。硝酸甘油也是搶救急性左心衰竭的常用藥[3]，本科將其與硝普鈉聯(lián)合起來(lái)應(yīng)用取得滿(mǎn)意的搶救效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年1月我科收治的急性左心衰竭患者58例，排除合并肺部嚴(yán)重疾病、腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者，全部患者均對(duì)實(shí)驗(yàn)研究藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。根據(jù)用藥方法不同分組：對(duì)照組29例，男19例，女10例，年齡43～82歲，平均（61.8±6.7）歲；原發(fā)?。汗谛牟?6例，高血壓性心臟病6例，擴(kuò)張型心肌病7例。觀察組患者29例，男17例，女12例，年齡40～84歲，平均（62.4±7.0）歲；原發(fā)?。汗谛牟?5例，高血壓性心臟病7例，擴(kuò)張型心肌病5例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病2例。兩組一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者在入院后均給予積極的對(duì)癥支持治療，主要包括：心電監(jiān)護(hù)、高流量吸氧、半坐位或坐位、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心劑和利尿劑治療等[4-5]。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予硝普鈉（H20143166，2014-06-06，仲景宛西制藥股份有限公司，英文名稱(chēng)：Sodium Nitroprusside for Injection）治療，取0.9%氯化鈉注射液50mL與50mg硝普鈉注射液混合后使用微量泵經(jīng)靜脈泵入，起始泵入速率為0.6mL/h，然后結(jié)合患者的病情變化調(diào)整速率，在4h后需重新配置硝普鈉溶液泵入，直到患者的心衰癥狀緩解后24h停止給藥[6]。觀察組患者在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上給予硝酸甘油（H14020584，2015-08-31，山西振東安特生物制藥有限公司，英文名稱(chēng)：Nitroglycerin Tablets）治療，首先應(yīng)用硝普鈉微量泵入，在心衰癥狀緩解后的6h內(nèi)，停止使用硝普鈉，改為微量泵入硝酸甘油，將5%葡萄糖溶液混合50mL與50mg硝酸甘油應(yīng)用微量泵經(jīng)靜脈泵入，起始速率為0.6mL/h[7]。根據(jù)患者的生命體征變化調(diào)節(jié)劑量，最大不得超過(guò)10μg/（kg·min），維持到患者的心衰癥狀緩解后的24h停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果評(píng)估，顯效：患者的心功能改善＞2級(jí)，呼吸困難、咳痰、紫紺等癥狀體征均消失。有效：患者的心功能改善1級(jí)或2級(jí)，呼吸困難、咳痰、紫紺等癥狀大多數(shù)消失。無(wú)效：心功能無(wú)改善，心衰癥狀改善不明顯或加重。（2）收集心衰癥狀改善耗費(fèi)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組患者治療總有效率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者心衰癥狀改善耗費(fèi)時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者心衰癥狀改善耗費(fèi)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的不良反應(yīng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且兩組的不良反應(yīng)均較為輕微，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，未停藥。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心衰癥狀改善耗費(fèi)時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

急性左心衰竭由于發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，需快速糾正心衰癥狀，改善預(yù)后[9]。血管擴(kuò)張劑是一線治療藥物，其中首選為硝普鈉和硝酸甘油[10]。硝普鈉是強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，在給藥后可直接松弛患者的小動(dòng)脈以及靜脈血管平滑肌，是一種硝基類(lèi)血管擴(kuò)張劑[11]。該藥在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生氧化氮，而氧化氮又具有強(qiáng)大的舒張血管平滑肌作用[12]。而且硝普鈉不會(huì)影響到心臟的收縮，其通過(guò)降低外周阻力來(lái)減輕心臟的前后負(fù)荷，促進(jìn)心功能改善[13]。當(dāng)瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，硝普鈉有助于減小主動(dòng)脈和左心室的壓力，減少心臟血液反流，因此該藥常被用于高血壓急癥或急性心力衰竭的搶救中[14]。當(dāng)然，由于硝普鈉會(huì)在人體中代謝分解出有毒的硫氰酸鹽，急性左心衰竭多發(fā)生與中老年人群體，各臟器功能衰竭，當(dāng)大劑量或是連續(xù)使用時(shí)可能引起中毒等后果[15]。本研究中對(duì)照組患者應(yīng)用硝普鈉靜脈微量泵入治療，治療總有效率為82.76%，且心衰癥狀改善耗費(fèi)時(shí)間僅為（39.8±4.7）min，不良反應(yīng)發(fā)生率雖然較高，但是多為輕微不良反應(yīng)，因此，硝普鈉在急性左心衰竭治療中進(jìn)行科學(xué)應(yīng)用，控制用藥劑量是可行的[16]。

應(yīng)用硝普鈉要注意幾點(diǎn)：（1）硝普鈉用于心臟重癥監(jiān)護(hù)室運(yùn)用，普通病房在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血壓心率，尿量和一般情況下應(yīng)用，以免出現(xiàn)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果，建議使用微量泵泵入，要克服怕麻煩，以及怕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，畏懼心理，害怕使用硝普鈉。（2）硝普鈉靜滴時(shí)，要新鮮配制，由于見(jiàn)光容易變質(zhì)，滴瓶以及輸液管注意遮光，每6～8小時(shí)更換。（3）教育患者以及家屬不要自己調(diào)滴速，防止滴的過(guò)快，出現(xiàn)休克，假如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清，先要關(guān)閉輸液，即時(shí)測(cè)量血壓。（4）用藥過(guò)程中出現(xiàn)惡心，精神不安，皮疹出汗舌紅等副作用。（5）靜滴時(shí)要根據(jù)病情、血壓調(diào)節(jié)滴速，停藥要慢慢減量并加其他血管擴(kuò)張劑防止出現(xiàn)癥狀反跳。

硝酸甘油可增加動(dòng)靜脈血管平滑肌的環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷濃度，促進(jìn)血管擴(kuò)張，從而減少心肌耗氧量，降低外周阻力和心室前后負(fù)荷，增加心臟指數(shù)，降低肺動(dòng)脈楔壓，從而促進(jìn)心衰癥狀的改善[17]。與硝普鈉相比，硝酸甘油的效果明顯更差，但是硝酸甘油的安全性高。將硝酸甘油與硝普鈉聯(lián)合起來(lái)，首先給予硝普鈉微量泵入治療，快速促進(jìn)心衰癥狀的緩解，然后再給予硝酸甘油持續(xù)發(fā)揮擴(kuò)張血管的作用，在保證治療效果的同時(shí)保證安全性[18]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，且心衰癥狀改善耗費(fèi)時(shí)間短，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，證實(shí)聯(lián)合用藥治療是可行的[19]。

綜上所述，急性左心衰竭應(yīng)用硝普鈉聯(lián)合硝酸甘油治療效果顯著，促進(jìn)心衰癥狀的緩解，且安全性高，在急性左心衰竭的搶救中應(yīng)用是可行的[20-21]。