黃書哲 郭應(yīng)軍

廣東省中山市中醫(yī)院ICU，廣東中山 528000

胃腸功能障礙為ICU重癥感染患者常見的并發(fā)癥之一，是重癥感染病情發(fā)展過程中的多器官功能衰竭（MODS）的重要組成，同時(shí)也促進(jìn)MODS的發(fā)展，此外，胃腸功能障礙是ICU患者死亡的主要直接原因之一，因此，胃腸功能障礙的治療對患者減輕感染狀態(tài)，促進(jìn)恢復(fù)，減少病死率有重要意義[1]。胃腸功能障礙的主要臨床表現(xiàn)為惡心、納差、腹脹、肛門停止排氣排便等消化道癥狀[2]。目前臨床上對于合并胃腸功能障礙的重癥感染患者無特殊治療方法，多以抗感染和胃腸減壓等基礎(chǔ)治療為主[3]。針刺療法是中醫(yī)學(xué)中經(jīng)典的治療方法之一，大承氣湯是我國歷史悠久的藥方，主治大便不通、陽明里熱，我院使用針刺療法結(jié)合大承氣湯灌腸取得了不錯(cuò)的臨床效果。現(xiàn)為探究針刺療法結(jié)合中藥灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療ICU重癥感染并胃腸功能障礙的臨床療效而進(jìn)行本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者癥狀體征改善情況比較（±s，h）

表1 兩組患者癥狀體征改善情況比較（±s，h）

組別 n 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 開始排氣時(shí)間 開始排便時(shí)間 自覺腹脹緩解時(shí)間對照組 29 16.35±4.62 49.63±11.92 57.47±13.47 63.18±11.69實(shí)驗(yàn)組 31 12.52±3.78 42.38±9.64 48.15±12.35 51.64±12.81 t 3.524 2.598 2.796 3.637 P 0.001 0.012 0.007 0.001

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年6月間我院的ICU重癥感染并胃腸功能障礙的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于ICU內(nèi)治療的重癥感染合并胃腸功能障礙患者，符合《多功能臟器障礙綜合征現(xiàn)代救治》中的胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）無本研究相關(guān)藥物過敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并原發(fā)性消化道疾病者；（2）合并免疫缺陷者。共納入患者60例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，其中對照組患者29例，男17例，女12例，平均年齡（52.4±8.2）歲，平均體重（71.32±12.36）kg，肺部感染 14例，腹腔感染4例，顱內(nèi)感染6例，感染性休克3例，重癥胰腺炎2例；實(shí)驗(yàn)組患者31例，男18例，女13例，平均年齡（53.8±8.4）歲，平均體重（72.11±12.17）kg，肺部感染15例，腹腔感染5例，顱內(nèi)感染7例，感染性休克3例，重癥胰腺炎1例，兩組患者在性別、年齡體重、原發(fā)疾病的構(gòu)成上無明顯差異。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者給予常規(guī)禁食、抗感染、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化。在此基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組給予針刺療法結(jié)合中藥灌腸連續(xù)治療7d，簡述如下：（1）針刺療法：采用常規(guī)毫針刺法，取雙下肢上巨虛、下巨虛和足三里穴位，留針15min，在留針期間采用重刺激手法行針2次，12h/次；（2）中藥灌腸治療：中藥方選用大承氣湯加味（大黃 10g，芒硝 6g，厚樸 15g，枳實(shí)、丹參、桃仁和赤芍各12g），加味依據(jù)：腹脹較重者加香附12g，惡心嘔吐較重者加藿香9g，體虛者加黨參15g，津虧者加生地15g；將上述藥材水煎煮待濃縮至100mL時(shí)去渣取汁，待濃縮汁冷卻至40℃左右時(shí)倒入灌腸器灌腸，時(shí)間為10～20min，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、開始排氣時(shí)間、開始排便時(shí)間、自覺腹脹緩解時(shí)間，治療后的胃腸功能評分[1]、急性生理與慢性健康Ⅱ評分（APACHE-Ⅱ）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）和白介素-6（IL-6）。胃腸功能評分分為0～4分，4分：使用各種方法后不能排便，腸鳴音消失，者腹部高度脹氣者；3分：灌腸后不能排便，腸鳴音消失，腹部高度脹氣者；2分：使用瀉藥后不能自主排便，腸鳴音明顯減弱，腹部脹氣者；1分：不能自主排便，腸鳴音減弱，腹部輕度脹氣者；0分：排便及腸鳴音正常，無腹部脹氣者。APACHE-Ⅱ[5]的理論最高值為71，評分越高表示病情越嚴(yán)重，分值＜10為病情穩(wěn)定，分值＜25為比較危重，分值＞25為危重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀體征改善情況比較

實(shí)驗(yàn)組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、開始排氣時(shí)間、開始排便時(shí)間、自覺腹脹緩解時(shí)間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后胃腸功能評分和APACHE-Ⅱ比較

治療前兩組的胃腸功能評分和APACHE-Ⅱ間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的胃腸功能評分和APACHE-Ⅱ顯著降低，其中，實(shí)驗(yàn)組的上述評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 2。

2.3 兩組患者治療前后的炎癥指標(biāo)比較

治療前兩組的PCT、CRP、TNF-α和IL-6差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的上述指標(biāo)均明顯下降，其中，實(shí)驗(yàn)組的PCT、CRP、TNF-α和IL-6顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者治療前后胃腸功能評分和APACHE-Ⅱ比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后胃腸功能評分和APACHE-Ⅱ比較（±s，分）

注：a與同組治療前比較，P＜0.05

組別 n 胃腸功能評分 APACHE-Ⅱ治療前 治療后 治療前 治療后對照組 29 2.81±0.42 1.12±0.21a 23.47±2.14 14.68±2.07a實(shí)驗(yàn)組 31 2.78±0.44 0.78±0.17a 24.17±2.32 12.84±1.85a t 0.270 6.914 -1.212 3.635 P 0.788 0.000 0.230 0.001

表3 兩組患者治療前后的炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后的炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別 PCT（μg/L） CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 10.63±2.12 4.24±0.87 115.39±24.84 42.84±11.74 38.67±7.18 16.39±5.59 69.37±14.23 28.02±7.28實(shí)驗(yàn)組 10.18±2.34 3.17±0.74 112.62±25.67 30.25±9.44 39.16±8.51 12.07±5.41 68.46±15.79 23.84±6.19 t 0.779 5.143 0.433 4.592 -0.246 3.042 0.234 2.401 P 0.439 0.000 0.666 0.000 0.806 0.004 0.816 0.020

3 討論

ICU重癥感染患者的胃腸功能障礙發(fā)生率約為60%，近來的研究顯示，重癥感染患者的胃腸道灌注量下降，大量酸性物質(zhì)和次黃嘌呤堆積，全身炎癥反應(yīng)和恢復(fù)期的再灌注過程中引起機(jī)體氧自由基和內(nèi)源性細(xì)胞因子釋放[6]，上述過程均可引起腸道黏膜損傷和自主神經(jīng)功能受損，從而導(dǎo)致起胃腸功能障礙。胃腸功能障礙可引起腹腔壓力升高，對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響，這又加重了感染的病情發(fā)展[7]，因此，改善感染患者的胃腸功能障礙對促進(jìn)患者的恢復(fù)有重要意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小腸為心之腑，大腸為肺之腑，主津液，以通為用[8]。重癥感染患者多為血脈淤滯，氣機(jī)壅滯而胃腸通暢失調(diào)，大便不通，治療時(shí)以暢為和，以通為順[9]。大承氣湯[10]為我國歷史悠久的藥方，主治大便不通，陽明里熱，峻下熱枳，煩躁發(fā)渴，其中大黃[11]、芒硝瀉熱通腸，厚樸燥濕消痰、下氣除滿，枳實(shí)破氣消積[12]，丹參活血通經(jīng)、祛瘀止痛，桃仁、赤芍活血祛瘀、潤腸通便，上述藥材協(xié)同作用，可清升濁降、行氣導(dǎo)滯。針刺上下巨虛穴能升高胃腸道能量，足三里穴是足陽明胃經(jīng)合穴，能促進(jìn)胃腸氣血運(yùn)行通暢[13]。

胃腸功能障礙的主要臨床表現(xiàn)為惡心、納差、腹脹、肛門停止排氣排便等消化道癥狀，胃腸功能評分和APACHE-Ⅱ能反應(yīng)患者的胃腸功能和病情嚴(yán)重程度。本次研究的結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、開始排氣時(shí)間、開始排便時(shí)間、自覺腹脹緩解時(shí)間均顯著低于對照組，實(shí)驗(yàn)組的胃腸功能評分和APACHE-Ⅱ均低于對照組，這表明實(shí)驗(yàn)組的治療方案能有效改善患者的消化道癥狀，各項(xiàng)胃腸道癥狀減輕時(shí)間減少，促進(jìn)患者恢復(fù)，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，大承氣湯能抑制細(xì)菌增值，清除氧自由基，促進(jìn)腸道推進(jìn)和蠕動(dòng)功能；中針刺足三里穴能起到刺激胃腸激素分泌、調(diào)節(jié)改善自主神經(jīng)的作用有相關(guān)性，這與本研究結(jié)果存在一定相關(guān)性[14]。PCT、CRP、TNF-α和IL-6是重要的炎癥指標(biāo)，治療后實(shí)驗(yàn)組的PCT、CRP、TNF-α和IL-6顯著低于對照組，提示了實(shí)驗(yàn)組的治療方案能有效抑制患者的炎癥反應(yīng)，減輕患者的感染，從而促進(jìn)病情的恢復(fù)，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，大承氣湯可改善腸黏膜血流循環(huán)，抑制中性細(xì)胞激活、減輕炎癥反應(yīng)[15]，從而減輕缺血再灌注損傷，從而起到對腸功能的保護(hù)，本研究中實(shí)驗(yàn)組炎癥因子水平均顯著下降與上述藥理學(xué)研究相關(guān)。

綜上所述，在治療ICU重癥感染并胃腸功能障礙患者中應(yīng)用針刺療法結(jié)合中藥灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的治療效果顯著，能有效抑制炎癥，促進(jìn)患者胃腸功能和感染的恢復(fù)。