饒 敏， 苗建青， 張文波， 倉明明， 龔志剛

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院普通外科，鎮(zhèn)江 212000

腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles術)是治療低位直腸癌的標準術式之一，乙狀結腸造口為其必要步驟。造口旁疝發(fā)生率在乙狀結腸造口術后1年約50%，隨著隨訪時間延長而升高[1-2]。2004年，J?nes等[3]率先報道一組隨機對照研究，其在開放Miles術中采用sublay方法預防性置入聚丙烯輕量網片，5年隨訪結果顯示，補片置入組造口旁疝發(fā)病率(12.3%)低于對照組(81%)，兩組均無感染、腸壞死及造口狹窄發(fā)生[4]。隨后，國內嘗試在開放Miles術中置入膨化聚四氟乙烯網片預防造口旁疝[5]。

隨著腔鏡技術的發(fā)展，Miles術逐漸在腹腔鏡下完成。但是，受限于腹膜內補片昂貴的特點，目前國內鮮見在腹腔鏡經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術中預防性置入補片的報道。本研究對此進行初步分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江蘇大學附屬人民醫(yī)院普通外科2012年6月至2015年6月采用腹腔鏡經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術治療的49例患者。其中，男性27例、女性22例，年齡52～77歲之間。接受預防性置入補片者21例(預設組)，男性11例、女性10例；接受常規(guī)手術者28例(常規(guī)組)，男性16例、女性12例。所有病例TNM分期為Ⅲ期及以下，預期壽命1年以上。收集患者年齡、性別、體質指數(BMI)、疝病史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺病病史、術前診斷依據、術后病理結果等。本研究通過江蘇大學附屬人民醫(yī)院倫理委員會倫理審查，所有受試對象均知情并簽署知情同意書。

1.2 手術過程 按照中國結直腸診療規(guī)范(2015版)，對術前診斷為低位直腸癌，確有手術指征者，擬行腹腔鏡經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術[6]。完善術前檢查，排除腫瘤遠處轉移及預期壽命1年以內患者。腹腔鏡經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術手術操作參考相關文獻[7]。兩組均采用左側經腹直肌造口(臍與左側髂前上棘連線中內1/3處)法。補片置放方式：將強生超普 UltraPro 15 cm×15 cm網片裁剪成直徑12 cm的圓形，中心位置取“十”字口，長度約2.5 cm，術中根據腸管直徑適當調整；按預定造口位置，切除皮膚及皮下組織，游離腹直肌前皮下組織約12 cm，以置放補片；以“十”字切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜，拖出經切割閉合器離斷的近端乙狀結腸，將補片套入乙狀結腸，置于腹直肌前并展平，確保腸管血供無障礙。將腸管逐層與腹膜、腹直肌前肌鞘及補片間斷縫合固定，皮下置入負壓吸引管并另戳孔引出，開放封閉的乙狀結腸，將腸管黏膜與皮下連續(xù)外翻縫合，造口完成(圖1)。

1.3 術后觀察指標 術后第12、24、36個月復查腹部CT，記錄造口最大直徑。造口相關短期并發(fā)癥：疼痛(數字評定量表法評分>3分)，感染(包括補片感染)，缺血壞死，裂開，周圍皮膚感覺減退(與造口對側皮膚痛覺、觸覺、溫度覺存在差異)。

圖1 Onlay法置入補片

A：裁剪補片；B：將補片套入結腸；C：用Onlay法將補片平鋪于腹直肌前

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用Fisher精確概率法。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、性別分布、BMI、糖尿病史、疝病史、慢性阻塞性肺病史、腫瘤分期等基本資料差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。所有患者定期門診隨訪造口，隨訪時間36～60個月；術后24個月3例患者失訪，術后36個月10例患者失訪。

表1 患者基線資料的對比

BMI：體質指數

2.2 術后造口相關并發(fā)癥 預設組造口周圍皮膚感覺減退發(fā)生率大于常規(guī)組(P<0.05)，兩組其他造口相關并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

2.3 術后造口旁疝發(fā)生率 兩組術后第12個月造口旁疝發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；預設組術后24、36個月造口旁疝發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05，表3)。

表2 術后造口相關并發(fā)癥 n(%)

表3 術后造口旁疝(CT直徑>5 cm)發(fā)生率 %(n/N)

3 討 論

乙狀結腸造口術為Miles術的必要步驟。如何完成高質量的造口是對結直腸外科醫(yī)師造口技術的嚴峻考驗，需綜合考慮造口位置、皮膚切口大小，并選擇血供良好、長度適中的腸段。在外科醫(yī)師的努力下，造口相關并發(fā)癥率不斷降低，但造口旁疝發(fā)生率高、修補難度大、修補術后易復發(fā)，目前仍是棘手問題。乙狀結腸造口術后造口旁疝發(fā)病率超過50%，隨著患者生存率的提高及隨訪時間的延長，發(fā)病率升高。

造口旁疝的發(fā)生除與患者年齡、體質量、營養(yǎng)狀況、腹壓變化等醫(yī)療不可控制因素相關外，還與造口方式、操作及手術方案相關。通過對上述因素進行優(yōu)化，可在醫(yī)療層面上減少造口旁疝的發(fā)生。2004年，J?nes等[3]在永久性乙狀結腸造口患者中置入聚丙烯輕量網片預防造口旁疝。López-cano等[8]的薈萃分析結果顯示，預防性置入補片后造口旁疝發(fā)病率下降，且不增加造口感染、壞死及狹窄風險。2017版歐洲疝學會造口旁疝治療指南推薦在永久性結腸單腔造口術中預防性置入補片[9]。

乙狀結腸造口術中預防性置入補片的安全性、有效性已經得到證實，而補片的大小、材質、置放方式仍存在爭議。J?nes等[3]主張使用大網孔輕量網片，因較量網片炎性反應輕，具有降低感染的優(yōu)勢。Fortelny等[10]則選擇含有95%Ⅰ型膠原蛋白的生物補片，因更好的組織相容性可減少補片侵蝕腸管及腸粘連的形成。補片的置放方式包括Sublay、Onlay、IPOM等。Sublay方式中補片位于腹直肌后，能為肌肉及切開的肌鞘提供良好的支撐，目前應用較多[2,11-13]。然而，Sublay方式由于補片置放位置深，術中需廣泛分離腹直肌，手術耗時長，置放空間有限，甚至有研究認為其不能有效減少造口旁疝的發(fā)生[2,14]，有學者支持操作快捷方便、損傷小的Onlay方式[15]。IPOM受限于昂貴的材料費用，在腹腔鏡經腹會陰聯(lián)合直腸根治術中預防造口旁疝的應用較少。

自20世紀90年代腹腔鏡下技術興起以來，腹腔鏡治療直腸癌也得到廣泛開展。隨著腔鏡設備的升級、超聲刀的應用、解剖學認識的加深，腹腔鏡直腸癌根治術達到了全直腸系膜切除(TME)的手術效果，術后患者生存率、生存時間與開放性手術差異不明顯，同時具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢。腹腔鏡手術能有效減少腹壁的醫(yī)源性損傷，保持腹壁原有結構，而這是減少疝發(fā)生的解剖基礎。

本研究顯示，預設組術后造口疼痛、感染、缺血壞死、裂開、狹窄等造口并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)組無統(tǒng)計學意義，說明腹腔鏡經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術中采用Onlay法預置網片安全可靠。預設組患者術后出現造口周圍皮膚感覺減退，可能與腹直肌前深筋膜游離面大，部分皮下神經損傷有關，但對患者術后生活質量無影響。本研究中所使用補片由等量可吸收的聚卡普隴與不可吸收的聚丙烯材質構成，網孔3～4 mm，具有強抗感染性。乙狀結腸腸管采用切割閉合器離斷并使斷端封閉，以及通過負壓引流管減少皮下積液，均可減少預置網片感染的發(fā)生。造口旁疝診斷目前缺乏金標準，外科醫(yī)師查體診斷造口旁疝存在個體差異。2014年，歐洲疝學會將造口旁疝進行CT直徑分型，為外科醫(yī)師提供了精確的量化指標[16]。本研究采用該標準，發(fā)現兩組患者術后24、36個月造口旁疝發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

此外，2014年Lee等[17]利用隊列馬爾可夫模型對直腸癌手術患者預防性使用補片進行成本效益分析，結果顯示，直腸癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年內預防性使用補片費用均較未使用者節(jié)省3 000余加元。本研究采用的腹膜外補片價格低廉，不足手術總費用的1/20，同時可以有效避免患者因造口旁疝二次手術帶來的支出，經濟效益明顯。

綜上所述，本研究顯示，腹腔鏡經腹會陰聯(lián)合直腸根治術中采用Onlay法預防性置入補片，在不增加并發(fā)癥及相關費用的同時，能有效降低術后造口旁疝的發(fā)生率，具有一定的臨床應用價值。