劉軼凡， 符偉國， 董智慧， 陳 斌， 蔣俊豪， 石 赟， 馬 韜， 郭大喬， 徐 欣， 楊 玨， 史振宇， 竺 挺

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所，上海 200032

顱外頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的病因之一。目前其手術(shù)治療方法包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)、頸動脈支架成形術(shù)(carotid angioplasty stenting，CAS)和兩者聯(lián)合[1]。頸內(nèi)動脈起始部是最常見的狹窄部位，而頸總/無名動脈狹窄較少見，手術(shù)策略要求更高[2]。本研究通過回顧分析本中心頸總/無名動脈狹窄患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、手術(shù)方式及預(yù)后等資料，探討該類疾病的手術(shù)治療策略，以期降低其手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，提高患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本中心2014年8月至2018年8月收治的頸總/無名動脈動脈狹窄患者。根據(jù)頸動脈狹窄部位的不同，分為4型。Ⅰ型：單純頸總動脈及其分叉處狹窄，或合并頸內(nèi)動脈狹窄；Ⅱa型：狹窄位于頸總動脈遠(yuǎn)端1/2內(nèi)；Ⅱb型：狹窄位于頸總動脈近端1/2內(nèi)；Ⅲ型：狹窄位于頸總動脈開口或無名動脈。手術(shù)指征：癥狀性狹窄程度≥50%；無癥狀性狹窄程度≥70%。癥狀性狹窄指患者在狹窄的基礎(chǔ)上合并以下癥狀：短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)；缺血性腦卒中，表現(xiàn)為狹窄頸動脈對側(cè)肢體的感覺運(yùn)動障礙、偏癱、失語，嚴(yán)重時可昏迷[3]。

1.2 手術(shù)策略

1.2.1 總體原則 選擇手術(shù)方式時，根據(jù)患者全身情況、是否合并顱內(nèi)血管病變，以及頸動脈狹窄部位的解剖條件，選擇不同的術(shù)式(CEA、CAS、復(fù)合手術(shù)等)。頸總/無名動脈動脈狹窄與常見頸動脈狹窄共同的總體原則：在爭取最低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(主要包括手術(shù)側(cè)栓塞性腦梗死和腦高灌注綜合征)發(fā)生率的基礎(chǔ)上，盡量降低手術(shù)創(chuàng)傷。合并以下情況時，優(yōu)先選擇CEA：全身情況好，能耐受開放手術(shù)；頻發(fā)TIA(提示斑塊不穩(wěn)定)；腎功能損傷；腹主動脈或髂動脈重度狹窄或閉塞等入路不佳的情況；Ⅲ型主動脈弓；頸動脈扭曲；斑塊負(fù)荷量大；同側(cè)頸外動脈重度狹窄或閉塞。合并以下情況時，優(yōu)先選擇CAS：一般情況差，難以耐受開放手術(shù)；對側(cè)頸動脈重度狹窄或閉塞；同側(cè)頸部手術(shù)史或放療史；對側(cè)喉返神經(jīng)損傷；病變位置較高或位于鎖骨下；CEA術(shù)后再狹窄的患者。病變位于頸總/無名動脈開口處，同時合并頸內(nèi)動脈起始段狹窄時優(yōu)先選擇復(fù)合手術(shù)。

1.2.2 具體方法 在充分考慮和權(quán)衡上述總體原則的前提下，根據(jù)頸總/無名動脈狹窄分型，采取相應(yīng)的手術(shù)策略。Ⅰ型：優(yōu)先選擇CEA，但當(dāng)存在上述明顯CEA高風(fēng)險(xiǎn)時行CAS，術(shù)中將硬導(dǎo)絲停留在頸總/無名病變以下，交換6F長鞘，在不觸碰斑塊的前提下建立通路。Ⅱa型：優(yōu)先選擇CEA，但手術(shù)過程與常規(guī)CEA有所不同之處，即須要顯露更長節(jié)段的頸總動脈，以便術(shù)中獲得滿意控制；當(dāng)存在上述明顯CEA高風(fēng)險(xiǎn)時行CAS，術(shù)中采用直徑0.035 inch(1 inch=2.54 cm)、長度260 cm的硬泥鰍導(dǎo)絲(Radifocus?Guidewire Stiff type, Terumo，日本)通過病變選入頸外動脈，導(dǎo)管不跟進(jìn)和交換，直接置入6F長鞘，建立通路，在腦保護(hù)下行CAS。Ⅱb型：因?yàn)椴∽兾恢玫停@得充分頸總動脈顯露和滿意控制較困難，因此首選CAS，建立通路的策略與Ⅱa型相似，不同點(diǎn)為置入7F長鞘，長鞘到位后，沿硬泥鰍導(dǎo)絲跟進(jìn)0.035 inch支撐導(dǎo)管，交換0.018 inch導(dǎo)絲(V18 Control，Boston Scientific，美國)并保留至腦保護(hù)裝置回收，以增強(qiáng)整個過程中長鞘的穩(wěn)定性。Ⅲ型：優(yōu)先選擇頸動脈切開逆向CAS，若同時存在頸內(nèi)動脈狹窄，則采用復(fù)合手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 (1)狹窄程度越重，尤其對側(cè)合并重度狹窄甚至閉塞時，術(shù)后腦高灌注風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)升高。此時術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，一般控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；同時快速靜脈滴注甘露醇125 ml，每12 h 1次，1～2 d，以降低顱壓。(2)皮下注射低分子肝素1支(4 000 U)，每日1次。(3)口服抗血小板藥物：術(shù)后6個月內(nèi)口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，各每日1次，6個月后改為單用阿司匹林(100 mg/d)。(4)長期控制血脂、血糖和血壓，改善生活方式。

1.4 隨 訪 所有患者于術(shù)后3個月、6個月、1年及之后每年隨訪1次頸動脈超聲；對于Ⅲ型病變，采用計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomographic angiography, CTA)進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 共入選11例頸總/無名動脈狹窄患者，包括Ⅰ型3例、Ⅱa型5例、Ⅱb型1例、Ⅲ型2例。其中男性8例(72.7%)、女性3例(27.3%)，年齡56～86歲，平均年齡(72.6±9.9)歲。1例患者(9.1%)為無癥狀性狹窄，10例(90.9%)患者為癥狀性狹窄；1例患者(9.1%)為雙側(cè)狹窄，1例患者(9.1%)為單側(cè)閉塞合并對側(cè)狹窄，9例患者(81.8%)為單側(cè)狹窄。術(shù)前CTA未見合并顱內(nèi)動脈狹窄或動脈瘤形成。其中1例為無名動脈全段閉塞合并左頸總動脈開口狹窄；另1例為左側(cè)頸內(nèi)動脈合并同側(cè)頸總動脈開口狹窄，以及右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄(先行右側(cè)CAS，再二期行左側(cè)復(fù)合手術(shù))。

2.2 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后情況

2.2.1 總體情況 3例患者(27.3%)為Ⅰ型弓，6例患者(54.6%)為Ⅱ型弓，1例患者(9.1%)為Ⅲ型弓，1例患者(9.1%)為牛角弓。共4例患者(36.4%)行單純CEA，其中Ⅰ型和Ⅱa型各2例。4例伴同側(cè)頸外動脈重度狹窄，1例伴髂動脈重度狹窄，2例伴頸總動脈長段重度狹窄。

2.2.2 手術(shù)情況 5例患者(45.5%)行單純CAS，其中Ⅰ型1例、Ⅱa型3例、Ⅱb型1例。其中1例Ⅰ型患者系右側(cè)頸總和頸內(nèi)動脈重度狹窄，合并左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞及左側(cè)椎動脈狹窄，術(shù)前造影示左側(cè)前循環(huán)由右側(cè)代償，因此選擇CAS，以規(guī)避了CEA術(shù)中阻斷帶來的潛在缺血風(fēng)險(xiǎn)。2例患者有頸部放療史。

2例(18.2%)患者行復(fù)合手術(shù)，均為Ⅲ型。7例行CAS或復(fù)合手術(shù)的患者共植入9枚支架，長度19～50 mm，平均長度(37.8±8.3) mm。2例患者(18.2%)術(shù)后出現(xiàn)大卒中，共同特點(diǎn)為頸總動脈狹窄段長且程度重，斑塊負(fù)荷量大；大卒中發(fā)生在術(shù)中后擴(kuò)之后，表現(xiàn)為對側(cè)肢體偏癱、意識障礙(昏睡)和失語。其中1例住院期間意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)為清醒，但肢體肌力無明顯改善；另1例患者住院期間意識狀態(tài)無明顯改善。

2.2.3 入ICU情況 共7例(63.6%)患者術(shù)后入ICU治療，ICU住院天數(shù)為1～20 d，平均(5.1±7.3) d；總住院天數(shù)為5～100 d，平均(19.0±28.1) d。

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪1～48個月，平均(7.8±14.1)個月；隨訪期內(nèi)，1例術(shù)后偏癱的患者肌力較前改善，意識障礙無明顯好轉(zhuǎn)。余患者未發(fā)生顱外頸動脈相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，無須二次干預(yù)。

3 討 論

顱外頸動脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的重要原因之一，最常累及頸內(nèi)動脈起始段；7%～18%的初發(fā)卒中是由顱外頸動脈狹窄導(dǎo)致的[4-5]。累及頸總/無名動脈的病變相對少見，其對于CAS而言的主要不利因素包括2個方面：(1)在腦保護(hù)裝置安放到位之前，置入長鞘建立通路的過程中觸碰到病變而增加斑塊脫落致栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高；(2)長鞘到位后處于相對低的平面，滑脫風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，對于累及頸總/無名動脈的頸動脈狹窄患者，只要情況允許，應(yīng)優(yōu)先選擇CEA，提高手術(shù)的可控性，降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)。但是，若同時存在CEA的高風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)優(yōu)先選擇CAS，如Ⅲ型病變、放療后病變或?qū)?cè)閉塞的Ⅰ型和Ⅱ型病變。

3.1 針對Ⅰ型病變的治療策略 對于Ⅰ型病變，通常首選CEA。然而，若存在CEA高危因素時應(yīng)選擇CAS時，所采取的策略是將硬導(dǎo)絲留置于病變下方，導(dǎo)入和安放長鞘。此時省去了導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)入頸外動脈交換的步驟，從而減少了其刮蹭斑塊使其脫落致栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。然而，該策略的缺點(diǎn)是導(dǎo)絲進(jìn)入不夠深，支撐力不足，長鞘導(dǎo)入易失敗。該過程中除觀察患者的主動脈弓和頸總/無名動脈形態(tài)外，選擇合適的硬導(dǎo)絲有助于規(guī)避上述不足。該策略常用的硬導(dǎo)絲包括硬泥鰍、Amplatz(根據(jù)廠家不同，包括Cordis和Boston Scientific)、SupraCore(Abbott，美國)和Lunderquist(Cook，美國)，其中首選頭端3 mm、J形、軟頭長度為6 cm的Amplatz(Boston Scientific)，其可增加導(dǎo)絲剛硬節(jié)段進(jìn)入頸總動脈的有效長度(圖1)。

圖1 Ⅰ型頸總動脈狹窄

A：術(shù)前CTA，提示右側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈狹窄(箭頭)，合并右側(cè)頸外動脈閉塞和左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞；B：右側(cè)顱內(nèi)造影提示，右側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈部分代償對側(cè)，提示CEA術(shù)中阻斷頸動脈所致缺血的風(fēng)險(xiǎn)相對升高，因此選用CAS；C～E：將3 mm J型頭，軟頭總長度6 cm的Amplatz硬導(dǎo)絲留置于病變(虛線)下方，導(dǎo)入和安放長鞘；F：術(shù)后即刻造影，顯示支架打開滿意，貼壁良好

3.2 針對Ⅱ型病變的治療策略 Ⅱa型病變須要硬導(dǎo)絲超過病變段以提供足夠的支撐力。硬泥鰍導(dǎo)絲因兼顧選擇性和支撐力，且其所帶有的親水涂層減小了摩擦力和隨之帶來的斑塊脫落風(fēng)險(xiǎn)。操作過程中應(yīng)注意選擇顯示最大狹窄程度的球管投射角度，以使導(dǎo)絲通過病變時盡可能避免觸碰斑塊(圖2)。

圖2 Ⅱa型頸總動脈狹窄

A：術(shù)前CTA提示左頸總動脈上半段重度狹窄(箭頭)；B：側(cè)位90°造影未能顯示最狹窄程度(箭頭)；C：調(diào)整至右前斜41°，顯示最狹窄程度(箭頭)；D：支架植入后即刻造影，顯示支架打開滿意，貼壁良好

Ⅱb型病變置入長鞘的策略同Ⅱa型。不同之處在于：由于病變水平面更低，能夠用于容納并支撐長鞘的健康頸總動脈更短，在釋放保護(hù)傘后，僅有1根0.014 inch保護(hù)傘導(dǎo)絲作為支撐，導(dǎo)入支架時長鞘可能因?yàn)橹瘟Σ蛔愣鴱念i總動脈彈出，刮擦斑塊導(dǎo)致其掉落，同時拉扯保護(hù)傘可導(dǎo)致遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈痙攣甚至出現(xiàn)夾層，進(jìn)而引起腦梗死等并發(fā)癥。采用雙導(dǎo)絲策略，即在長鞘就位后，導(dǎo)入V18導(dǎo)絲并留置于頸外動脈，0.018 inch與0.014 inch兩根導(dǎo)絲能提高長鞘的穩(wěn)定性。此時應(yīng)考慮到支架輸送系統(tǒng)外徑對于長鞘內(nèi)徑的要求，盡管6F長鞘允許上述“雙導(dǎo)絲+支架”通過，但改用7F長鞘更有以下優(yōu)勢：(1)減小支架導(dǎo)入和撤出時的摩擦力，同時使保護(hù)傘移位的風(fēng)險(xiǎn)減??；(2)如果發(fā)生斑塊碎屑脫落堵塞保護(hù)傘，可再導(dǎo)入1根5F導(dǎo)管吸栓，7F長鞘可以為其提供更充分、穩(wěn)定和安全的通路(圖3)。

3.3 針對Ⅲ型病變的治療策略 針對Ⅲ型狹窄的處理策略，左右側(cè)有所區(qū)別，右側(cè)以無名動脈開口更常見。兩側(cè)處理的共同之處是入路由頸部切開顯露頸總動脈和頸內(nèi)、外動脈，逆行穿刺頸總動脈，以阻斷頸內(nèi)動脈作為腦保護(hù)，完成通過頸總/無名動脈開口處病變和支架成形。腦保護(hù)性遠(yuǎn)端阻斷選擇在頸內(nèi)動脈而非頸總動脈，以使頸外動脈作為流出道為頸總/無名動脈提供持續(xù)流動的血流，使造影結(jié)果更好，同時可使?jié)撛诿撀涞乃樾技皶r排入頸外動脈。若并存頸內(nèi)動脈狹窄，則同期先行CEA。

圖3 Ⅱb型頸總動脈狹窄

患者有頸部放療史.A～B: 術(shù)前CTA(A)及造影(B)，提示左頸總動脈下半段重度狹窄(箭頭)；C：“雙導(dǎo)絲”策略下行頸動脈支架植入(箭頭：V18導(dǎo)絲；三角：頸動脈保護(hù)傘)；D：支架植入后即刻造影顯示支架打開滿意，貼壁良好

對于無名動脈狹窄，須保留右鎖骨下動脈開口，并規(guī)避右側(cè)椎動脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)病變的具體位置、累及范圍、是否為閉塞性病變和是否需要預(yù)擴(kuò)，選擇相應(yīng)策略：(1)對于單純無名動脈開口處短段病變，一般選擇較短的球擴(kuò)式支架，避免覆蓋無名動脈分叉；(2)對于病變累及無名動脈全程者，可以選用2枚小于無名動脈長度的球擴(kuò)式支架，先于左前斜45°釋放近端支架(關(guān)注無名動脈開口)，確保支架進(jìn)入主動脈弓部后，換至右前斜45°展開無名動脈分叉，釋放遠(yuǎn)端支架，確保支架末端不超越右鎖骨下動脈的開口(圖4)；(3)單純右頸總動脈開口處短段狹窄，而無名動脈近端正常時(較少見)，可選擇右頸總動脈和右鎖骨下動脈對吻支架；(4)對于無須預(yù)擴(kuò)的病變，可以直接植入球擴(kuò)式支架，在擴(kuò)開病變的同時也將其固定；(5)對于全程閉塞須預(yù)擴(kuò)的病變，可通過右側(cè)肱動脈穿刺并用球囊阻斷右鎖骨下動脈，以提供椎動脈保護(hù)。

本研究中的1例Ⅰ型和1例Ⅱa型患者，在CAS術(shù)中后擴(kuò)后即刻發(fā)生大卒中。其共同特點(diǎn)為長段、重度狹窄，呈線樣征，提示斑塊負(fù)荷大，術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)血流速度減慢。其中1例患者近期反復(fù)發(fā)作TIA，提示斑塊不穩(wěn)定。術(shù)前通過磁共振判斷斑塊性質(zhì)，對于手術(shù)方式的選擇及術(shù)中注意事項(xiàng)具有重要價值，但目前仍未普遍開展。如果造影提示軟斑塊或不穩(wěn)定斑塊，即使患者高齡、有患側(cè)頸部放療或手術(shù)史等CEA不利因素，只要不存在CEA的禁忌證，CEA就應(yīng)作為首選；如果選用CAS，應(yīng)首選閉環(huán)支架，并慎重后擴(kuò)。

圖4 Ⅲ型頸動脈狹窄

患者有頸部放療史. A～B：術(shù)前CTA(A)及造影(B)，提示無名動脈閉塞(箭頭)；C：頸部切開顯露頸總動脈和頸內(nèi)、外動脈，逆行穿刺頸總動脈，阻斷頸內(nèi)動脈作為腦保護(hù)；D： 為了兼顧無名動脈開口和分叉部定位，選擇2根長度均小于無名動脈長度的球擴(kuò)式支架，先后釋放，用兩者的重疊來湊準(zhǔn)無名動脈的長度，先將近端支架在左前斜45°下釋放，以利于顯露無名動脈開口；E：將遠(yuǎn)端支架在右前斜45°下釋放，以利展開無名動脈分叉；F：支架釋放后近端稍進(jìn)入主動脈弓部，遠(yuǎn)端不超越右鎖骨下動脈的開口(箭頭)

在累及頸總動脈的人群中，放療是常見病因之一。而在這部分人群中，CAS與CEA圍手術(shù)期TIA和腦卒中發(fā)生率差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然CEA的遠(yuǎn)期通暢率更高，但是放療使局部組織層次不清，解剖困難，使CEA術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，同時影響切口愈合[6-9]。因此，對于有放療史的累及頸總動脈的頸動脈狹窄患者，CAS應(yīng)作為首選。但放療史并非CEA的絕對禁忌證[10]。

綜上所述，對于頸總/無名動脈狹窄患者，通過選擇合理的方法和對應(yīng)性策略可以獲得良好的療效。操作過程中，尤其當(dāng)選用CAS時，應(yīng)避免圍手術(shù)期腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。本研究的局限性主要在于病例數(shù)較少。本研究的目的側(cè)重于為此類相對少見的病變提供新的思路和方法。