張 英, 印慶華, 楊玲玲
上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院感防??疲虾?201800
狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種動(dòng)物源性傳染病,臨床大多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等癥狀。近年來,狂犬病報(bào)告死亡數(shù)一直位居我國法定報(bào)告?zhèn)魅静∏傲?,給人們生命健康帶來了嚴(yán)重威脅[1]??袢∫坏┌l(fā)病,病死率達(dá)100%,目前尚無有效治療該病的方法[2]。目前,印度和我國狂犬病報(bào)告發(fā)病數(shù)仍居全球前2位[3],我國狂犬病每10年出現(xiàn)1個(gè)小流行周期,20年左右出現(xiàn)1個(gè)大流行周期。1990—2007年是中國狂犬病第3個(gè)大流行周期,發(fā)病率呈先下降后上升的倒拋物線趨勢(shì),2008—2014年再行走低[4]。第3次疫情高峰后,我國采取了一系列措施,取得了較為顯著的防治效果[5]。本研究對(duì)上海市嘉定區(qū)2017—2018年35 253名狂犬病暴露就診人群的暴露特征及暴露后預(yù)防(post-exposure prophylaxis,PEP)處置情況進(jìn)行分析,以便采取更有效地防控措施,以避免或降低狂犬病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
1.1 一般資料 收集上海市嘉定區(qū)犬傷定點(diǎn)醫(yī)院上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院犬傷門診2017—2018年狂犬病暴露者的登記資料。
1.2 疫苗來源 人二倍體細(xì)胞狂犬疫苗、遼寧成大Vero細(xì)胞純化狂犬疫苗、狂犬病人免疫球蛋白(human rabies immunoglobulin, HRIG)等,均由政府統(tǒng)一公開招標(biāo)采購,規(guī)范化運(yùn)輸及儲(chǔ)存。
1.3 暴露分級(jí) 暴露等級(jí)依照《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)暴露,符合以下情況之一:(1)接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物;(2)完好的皮膚被舔;(3)完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。Ⅱ級(jí)暴露,符合以下情況之一:(1)裸露的皮膚被輕咬;(2)無出血的輕微抓傷或擦傷。Ⅲ級(jí)暴露,符合以下情況之一:(1)單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷(“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管,臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織);(2)破損皮膚被舔舐(應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損);(3)黏膜被動(dòng)物唾液污染(如被舔舐);(4)暴露于蝙蝠(當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行PEP,除非暴露者排除咬傷、抓傷或黏膜暴露)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epi Data 3.0數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,采用描述性流行病學(xué)方法分析就診資料。采用Excel 2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,進(jìn)行暴露等級(jí)、暴露時(shí)間、致傷動(dòng)物、致傷部位、性別比例、自行PEP處置情況分析。
2.1 流行病學(xué)特征 2017—2018年,上海市嘉定區(qū)共接診35 253例狂犬病暴露病例,其中2017年17 953例,2018年17 300例。2017年1月,該區(qū)發(fā)生1例狂犬病,為接觸路邊野狗患者,暴露后未及時(shí)接種疫苗死亡。
2.1.1 時(shí)間分布 結(jié)果(圖1)顯示:兩年暴露時(shí)間均呈明顯季節(jié)性,6—8月為暴露高峰,共12 098例,占34.32%,2月份最低。
圖1 2017—2018年上海市嘉定區(qū)35 253例狂犬病暴露者就診時(shí)間分布圖
2.1.2 人群分布 結(jié)果(圖2)顯示:35 253例暴露者中,男性17 184例、女性18 069例,男女比例為0.95∶1;年齡為3個(gè)月~99歲,其中21~30歲8 212例(23.29%)。
2.2 狂犬病暴露分級(jí)及PEP處置情況 結(jié)果(表1)顯示:暴露級(jí)別以Ⅱ級(jí)為主,(32 746例,92.89%);Ⅲ級(jí)暴露2 468例(7.00%);Ⅰ級(jí)暴露39例(0.11%)。
2017—2018年,上海市嘉定區(qū)35 253例狂犬?、瘛ⅱ?、Ⅲ級(jí)暴露者狂犬病疫苗接種率為100%,Ⅲ級(jí)暴露者2 468例, 1 098例(44.49%)的Ⅲ級(jí)暴露者接受狂犬病HRIG被動(dòng)免疫治療。就診前僅5.8%(2 045例)的暴露者自行用肥皂水及清水規(guī)范沖洗傷口,未行任何PEP處置者25 466例(72.24%)。30 476例(86.45%)于暴露當(dāng)天24 h內(nèi)接種狂犬疫苗,4 318例(12.25%)在1~4 d內(nèi)完成接種。
圖2 2017—2018年上海市嘉定區(qū)35 253例犬傷門診患者年齡分布
表1 2017—2018年上海市嘉定區(qū)35 253例狂犬病暴露者暴露分級(jí)情況
2.3 致傷動(dòng)物及致傷情況 35 253例暴露者中因犬致傷23 031例(65.33%);其次為貓,占27.13%。僅29.41%家養(yǎng)犬有明確免疫接種史。致傷動(dòng)物主要為自養(yǎng),有23 083只,他養(yǎng)動(dòng)物10 035只,無主動(dòng)物1 942只。兩年內(nèi)由有主動(dòng)物導(dǎo)致的暴露傷比例相似,2017年為93.98%(16 872/17 953),2018年為93.91%(16 246/17 300)。
致傷部位以四肢為主,上肢19 263例(54.64%)、下肢12 623例(35.81%),其次為軀干和面部;兩年致傷部位分布情況較一致。暴露者中由于接觸被咬傷者27 247例,占77.29%。
從暴露就診人數(shù)來看,兩年無明顯差異,但較前幾年有所增長;夏秋季6—8月份仍是暴露高發(fā)季節(jié),占34.32%;冬春季明顯降低。上海屬于亞熱帶季風(fēng)氣候區(qū),6—8月份氣候悶熱潮濕,動(dòng)物情緒容易躁動(dòng),攻擊性增強(qiáng),且人們夏季衣衫單薄,裸露部位較多,是動(dòng)物致傷的高發(fā)季節(jié),與相關(guān)報(bào)道[6]結(jié)果一致。2018年6—8月份較2017年6—8月份暴露人數(shù)有所減少,這可能與2018年6—8月份最高平均氣溫(31.74℃)較2017年6—8月份最高平均氣溫(32.49℃)稍低有關(guān)。男女暴露比例為0.95∶1,21~30歲年齡組暴露率最高( 23.29%),31~50歲也是高發(fā)年齡段;與相關(guān)報(bào)道[7]相比較,0~10歲兒童暴露比例(13.82%)有所降低。嘉定區(qū)地處上海市西北部,生活節(jié)奏較市區(qū)緩慢,21~30歲年齡段人員喜養(yǎng)小動(dòng)物以充實(shí)生活,從而增加了暴露機(jī)會(huì)。2017年與2018年狂犬病暴露各年齡段比例大致相同。
從暴露就診者傷情程度來看,以Ⅱ級(jí)為主,占92.89%,Ⅲ級(jí)占7.00%,Ⅰ級(jí)占0.11%,與相關(guān)報(bào)道[8]結(jié)果一致。但Ⅲ級(jí)暴露比例顯著低于其他相關(guān)報(bào)道[9],如貴州省2015—2016年狂犬病監(jiān)測(cè)顯示,Ⅲ級(jí)暴露占46.10%,分析其原因可能與嘉定區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)暴露等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)掌握不熟有關(guān)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)暴露者狂犬病疫苗接種率為100%,Ⅰ級(jí)暴露疫苗使用率100%,可能與患者主動(dòng)要求使用有關(guān)。44.49%的Ⅲ級(jí)暴露者接受HRIG被動(dòng)免疫治療。接受被動(dòng)免疫患者人數(shù)沒有達(dá)到相關(guān)要求,這與HRIG疫苗價(jià)格較高及人們對(duì)狂犬病危害認(rèn)識(shí)不足有很大關(guān)系。HRIG需要不斷從加強(qiáng)免疫的健康人群中獲得,來源相對(duì)困難,導(dǎo)致價(jià)格昂貴。但隨著狂犬病HRIG的供給量增加,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將會(huì)隨之減少。被動(dòng)免疫制劑可為主動(dòng)免疫誘導(dǎo)的保護(hù)力空白區(qū)(高風(fēng)險(xiǎn)感染期)提供免疫保護(hù)。對(duì)于艾滋病患者等免疫力低下及長期大量使用免疫抑制劑、頭面部暴露的Ⅱ級(jí)暴露人群,WHO建議聯(lián)合使用被動(dòng)免疫制劑。
暴露人群基本上能在24 h內(nèi)接種疫苗,僅5.8%的暴露人群在被暴露后可以做到規(guī)范PEP處置。標(biāo)準(zhǔn)PEP處置是指用肥皂水(或其他弱堿性清洗劑)和一定壓力的流動(dòng)清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15 min,徹底沖洗后用稀碘伏(0.025%~0.05%)[10]或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部;72.24%的就診者未進(jìn)行任何預(yù)防處置措施,與人們對(duì)狂犬病的認(rèn)識(shí)及暴露后處置知曉率低有關(guān)。
致傷動(dòng)物主要為犬,占65.33%;其次為貓,占27.13%。目前,飼養(yǎng)寵物成為城市潮流,多以犬、貓為主,一方面飼養(yǎng)人對(duì)寵物的管理缺乏意識(shí),認(rèn)為家養(yǎng)動(dòng)物不會(huì)傷害人群;另一方面相關(guān)部門缺乏對(duì)犬貓等動(dòng)物的管理,導(dǎo)致暴露人群數(shù)量居高不下。僅29.41%的家養(yǎng)犬有明確免疫接種史,遠(yuǎn)低于相關(guān)研究[11]結(jié)果,即當(dāng)犬持續(xù)有效免疫率達(dá)70%以上時(shí)方可有效減少人狂犬病的發(fā)病。暴露者中由于接觸被咬傷者占77.29%,受傷部位以上肢為主(54.64%),下肢次之(35.81%)。
綜上所述,上海市嘉定區(qū)狂犬病暴露情況仍十分嚴(yán)峻,政府監(jiān)管部門應(yīng)按照《上海市養(yǎng)犬管理?xiàng)l例》加強(qiáng)對(duì)犬類飼養(yǎng)的審批及接種疫苗的監(jiān)督管理,提高犬類免疫率,并呼吁減少犬類等動(dòng)物的飼養(yǎng)。高溫天氣給予犬類降溫措施,減少其躁動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過培訓(xùn)提高對(duì)暴露等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)的掌握程度,以及標(biāo)準(zhǔn)PEP處置能力。相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)狂犬病防治宣傳力度,實(shí)現(xiàn)多部門聯(lián)合防治體系,提高群眾對(duì)狂犬病防治知識(shí)及PEP處置掌握程度,進(jìn)而減少狂犬病發(fā)生。