劉 芊，潘 琦

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種臨床上常見的以腹痛、腹瀉、腹脹或便秘為主要癥狀的非器質(zhì)性消化道疾病，我國IBS發(fā)病率為5%～10%，且女性的發(fā)病率高于男性[1]。目前，IBS的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與內(nèi)臟高敏感性、腸動(dòng)力異常、腦腸軸功能失調(diào)，以及免疫統(tǒng)系統(tǒng)激活和精神心理等相關(guān)[2]。近年來，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)部分IBS患者在發(fā)生急性腸道感染后會(huì)存在小腸細(xì)菌多度生長、結(jié)腸發(fā)酵異常和腸道菌群失調(diào)[3]，而益生菌作為一種微生態(tài)制劑，可維持腸道微生物群的平衡、重塑機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)、抑制免疫系統(tǒng)活化，故采用益生菌來恢復(fù)宿主腸道正常菌群治療或預(yù)防IBS具有一定的理論基礎(chǔ)。根據(jù)不同癥狀，IBS可分為腹瀉型、便秘型、腹瀉和便秘交替型及不定型，其中腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)最為常見，約占74.1%。多項(xiàng)臨床研究均表明益生菌可調(diào)整IBS-D患者的腸道菌群平衡，還可改善患者的免疫功能，從而提高IBS-D患者的療效[4,5]。但口服益生菌制劑存在上消化道損耗的缺點(diǎn)，且患者需長期規(guī)律服藥導(dǎo)致依從性較差，多項(xiàng)研究均表明右半結(jié)腸給予FMT療效優(yōu)于上消化道給藥[6,7]，故本研究采用結(jié)腸鏡在右半結(jié)腸單次導(dǎo)入雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑混懸液的方法治療IBS-D，探討其療效和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017-01至2018-03我院消化內(nèi)科門診收治的IBS-D患者60例，年齡20～58歲，平均年齡(34.32±9.46)歲，其中男19例，女41例，男女比例為1∶2.2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合IBS羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[8]：反復(fù)發(fā)作的腹痛，癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月平均每周發(fā)作至少發(fā)作1次，并滿足與排便相關(guān)、伴排便頻次改變、伴糞便性狀改變3個(gè)條件中至少2項(xiàng)；(2)經(jīng)血常規(guī)、便常規(guī)、便培養(yǎng)、血生化和結(jié)腸鏡檢查及腹部彩超等檢查未見器質(zhì)性改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有腸結(jié)核、腸腫瘤及炎性腸病等消化道器質(zhì)性疾病者；(2)治療前4周服用過微生態(tài)制劑、抗生素、免疫抑制藥或調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力藥物者；(3)合并慢性肝、腎、心功能不全、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腹部手術(shù)及其他系統(tǒng)性疾病者；(4)年齡<14歲者；(5)妊娠或哺乳期女性。所有患者均充分了解本研究方案，并簽署知情同意書，此研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批一致通過。

1.2 分組 60例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察A組和觀察B組，每組20例。其中對(duì)照組年齡20～57歲，平均(33.98±7.39)歲；男6例，女14例，男女比例為1∶2.3，中位病程為5.5(2～9)年。觀察A組年齡20～58歲，平均(34.71±8.32)歲，男7例，女13例，男女比例為1∶1.9，中位病程為5.8(1～10)年。觀察B組年齡21～56歲，平均(34.56±6.44)歲，男6例，女14例，男女比例為1∶2.3，中位病程為5.7(2～9)年。三組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法 對(duì)照組在給予健康宣教(合理飲食指導(dǎo)和心理指導(dǎo)等)的基礎(chǔ)上，給予口服匹維溴銨片(得舒特，法國Abbott Healthcare SAS公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H20120127)50 mg，3次/d。觀察A組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(深圳萬和制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030828)進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，腸道給藥前5 min，取4 ℃冷藏保存的雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(培菲康，上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號(hào)S10950032)在常溫下與生理鹽水配制成33.6 mg/ml的混懸液，當(dāng)腸鏡到達(dá)回腸末端進(jìn)行常規(guī)檢查完畢后，將100 ml混懸液(總菌數(shù)1.6×108CFU)經(jīng)內(nèi)鏡均勻噴灑于回盲至橫結(jié)腸中段，囑患者于腸鏡結(jié)束后至少在0.5 h內(nèi)不排便。觀察B組除培菲康混懸液濃度為336 mg/ml，噴灑100 ml培菲康混懸液(總菌數(shù)為1.6×109CFU)，其余方法和步驟均與觀察A組相同。三組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效評(píng)價(jià) 在治療前、治療4周后對(duì)三組患者進(jìn)行IBS癥狀評(píng)分，具體包括腹痛頻率、腹痛持續(xù)時(shí)間、排便性狀異常、排便過程異常、排便時(shí)腹脹情況和黏液便6項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～3分，總分18分。顯效判定為癥狀消失或癥狀積分減少>80%，有效判定為癥狀積分減少50%～80%，無效判定為癥狀積分減少<50%[9]?？傆行?%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。并對(duì)治療有效的患者在治療結(jié)束停藥4周后進(jìn)行隨訪，記錄腹痛、腹瀉和腹部不適等癥狀的加重或復(fù)發(fā)情況。觀察并記錄三組患者在治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.2 腸道菌群檢測 在治療前1 d和治療4周后對(duì)患者腸道菌群進(jìn)行檢測并比較。腸道菌群檢測具體方法：(1)在無菌條件下將10 g新鮮糞便快速置入?yún)捬豕迌?nèi)立刻送檢；(2)目的菌群和相應(yīng)的培養(yǎng)液，糞腸球菌培養(yǎng)液PSE，乳酸桿菌培養(yǎng)液LBS，雙歧桿菌培養(yǎng)液BS，大腸桿菌培養(yǎng)液EMB；(3)采用光岡法對(duì)細(xì)菌進(jìn)行三級(jí)鑒定至屬的水平，將獲得的菌落數(shù)據(jù)用對(duì)數(shù)表示LgN(CFU/g)。

1.4.3 血清IL-18和IL-10含量測定 三組患者在治療前1天和治療后4周清晨空腹采肘靜脈血5 ml，4000 r/min離心5 min后取血清后，采用EP管置于-80 ℃保存待測定。采用德國MR5000分析儀ELISA法測定三組患者治療前后血清IL-18、IL-10和TNF-α水平，ELISA試劑盒均為深圳晶美生物工程公司生產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效和復(fù)發(fā)情況比較 三組患者在治療期間內(nèi)均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，均完成整個(gè)研究過程，無一例中途退出。觀察B組總有效率較對(duì)照組顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。停藥4周后隨訪得知，觀察B組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組和觀察A組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 三組腹瀉型腸易激綜合征患者的臨床療效和復(fù)發(fā)情況比較 [n=20，(n；%)]

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05；與觀察A組比較，②P<0.05

2.2 腸道菌群比較 三組患者治療前腸道菌群比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療4周后，對(duì)照組患者治療前后各腸道菌群均無明顯變化(P>0.05)，觀察A組和觀察B組患者乳酸桿菌、雙歧桿菌和類桿菌均較治療前明顯增加(P<0.05)，而大腸桿菌及糞腸球菌則較治療前顯著降低(P<0.05)，且三組中觀察B組腸道菌群改善最為明顯(P<0.05，表2)。

表2 三組腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后腸道菌群比較

表2 三組腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后腸道菌群比較

比較指標(biāo)對(duì)照組(n=20)治療前治療后觀察A組(n=20)治療前治療后觀察B組(n=20)治療前治療后大腸桿菌8.63±0.218.58±0.198.66±0.248.38±0.17①②8.61±0.238.21±0.17①②③糞腸球菌6.86±0.326.76±0.346.90±0.366.56±0.23①②6.88±0.296.32±0.23①②③乳酸桿菌6.25±0.166.31±0.226.28±0.146.94±0.17①②6.29±0.217.58±0.24①②③雙歧桿菌8.29±0.258.32±0.218.31±0.248.54±0.23①②8.35±0.218.85±0.34①②③類桿菌8.29±0.258.36±0.428.29±0.258.59±0.36①②8.29±0.258.92±0.32①②③

注：與同組治療前相比，①P<0.05；與對(duì)照組治療后相比，②P<0.05；與觀察A組治療后相比，③P<0.05

2.3 血清IL-10、IL-18和TNF-α水平比較 三組患者治療前血清IL-10、IL-18和TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療4周后，觀察A組和觀察B組的血清IL-18及TNF-α水平較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，且以觀察B組降低最為顯著(P<0.05)；觀察A組和觀察B組的血清IL-10水平較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)，而觀察組B血清IL-10水平升高最為明顯(P<0.05，表3)。

表3 三組腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后血清IL-10、IL-18和TNF-α水平比較

表3 三組腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后血清IL-10、IL-18和TNF-α水平比較

分組例數(shù)IL-18IL-10TNF-α對(duì)照組20 治療前138.42±19.4328.25±9.9833.22±4.34 治療后126.32±21.47①32.09±9.75①28.41±3.86①觀察A組20 治療前142.17±21.0826.26±8.1433.09±5.83 治療后81.12±12.44①②49.62±17.92①②24.26±4.09①②觀察B組20 治療前140.25±22.5427.24±8.8531.67±8.25 治療后81.12±12.44①②③61.58±20.18①②③21.12±3.35①②③

注：與同組治療前相比，①P<0.05；與對(duì)照組治療后相比，②P<0.05；與觀察A組治療后相比，③P<0.05

3 討 論

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，IBS病因與腦-腸軸、腸道微生態(tài)和免疫系統(tǒng)相互作用有關(guān)。匹維溴銨可直接作用在胃腸平滑肌細(xì)胞鈣離子通道，從而發(fā)揮強(qiáng)烈的解痙作用且匹維溴銨對(duì)于結(jié)腸具有更為敏感的松弛作用，從而可緩解IBS患者腸道痙攣癥狀。但研究發(fā)現(xiàn)，單純解痙治療對(duì)于IBS患者的癥狀改善效果一般，且口服后全身循環(huán)吸收較差對(duì)患者全身作用相對(duì)輕微，因此臨床提倡采取綜合治療方案。大量研究均表明IBS與腸道糞便菌群變化密切相關(guān)，腸道菌群紊亂影響神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)導(dǎo)致鈣離子大量內(nèi)流從而引發(fā)胃腸道痙攣和動(dòng)力失常[10,11]。Basturk等[12]研究發(fā)現(xiàn)IBS患者存在小腸細(xì)菌過度生長導(dǎo)致腸內(nèi)食物殘?jiān)惓０l(fā)酵，從而引起腹痛、腹脹和腹瀉癥狀。Marteau等[13]研究發(fā)現(xiàn)IBS患者存在乳酸桿菌和雙歧桿菌數(shù)量較健康人群減少。

大量隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)均表明：與安慰劑組相比，益生菌具有明顯的緩解腸易激綜合征癥狀的作用[14,15]。益生菌可維持腸道微生物群平衡、抑制免疫系統(tǒng)活化、減輕內(nèi)臟高敏感性和改善因抗生素濫用導(dǎo)致的腹瀉以及改善IBS腹痛、腹脹癥狀方面發(fā)揮十分重要的作用[16]。目前臨床上口服益生菌聯(lián)合匹維溴銨治療IBS-D療效確切，但往往療程較長費(fèi)用較高、有些益生菌制劑需要冷藏不便于隨身攜帶等因素導(dǎo)致患者依從性較差，且口服益生菌制劑存在上消化道損耗，從而影響療效。針對(duì)這種情況，如何更好地在保證療效的前提下，尋求一種更簡單有效的給藥方式顯得尤為重要。Petrof等[17]發(fā)現(xiàn)特定菌種組合制品“Repoopulating”可有效治療腸道復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染，表明特定商品化微生物制劑單次給藥亦可取得良好效果。花月等[18]研究采用鼻空腸管注入糞便菌群懸液治療福鞋型腸易激綜合征，可有效改善IBS-D患者腹瀉和腹痛癥狀且在12周隨訪期間內(nèi)療效穩(wěn)定。但糞便移植存在供體選擇和倫理以及潛在近遠(yuǎn)期不良事件，故臨床應(yīng)用較為受限。研究表明下消化道FMT療效較上消化道給藥更佳[6,7]，且因右半結(jié)腸的腸道表面黏液為可流動(dòng)的單層分布而適合乳桿菌，而左半結(jié)腸逐漸過度為雙層黏液，外層保持較強(qiáng)流動(dòng)性但內(nèi)層黏液則相對(duì)固定，故右半結(jié)腸更適合外源性細(xì)菌干預(yù)[19]；故本研究采用經(jīng)腸鏡于右半結(jié)腸注入雙歧桿菌三聯(lián)活菌懸液聯(lián)合口服匹維溴銨的治療方案，探討其對(duì)IBS-D的有效性和安全性，在國內(nèi)外鮮有此類研究報(bào)道。Dimidi等[20]一項(xiàng)納入1182例便秘患者的Meta分析研究得知，便秘患者口服雙歧桿菌的安全、有效劑量為1×108～3×1010CFU/d，本研究中觀察A組和觀察B組注入的菌群總數(shù)分為為1.6×108CFU和1.6×109CFU，均小于上述研究中的劑量，故安全可控。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療4周后觀察B組總有效率為90.0%，顯著高于對(duì)照組(55.0%)和觀察A組(75.0%)，觀察B組療效與陳偉琴[21]的一項(xiàng)關(guān)于口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合奧替溴銨治療IBS-D的研究報(bào)道相近(93.18%)。本研究中還發(fā)現(xiàn)在停藥4周后的隨訪得知，觀察B組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組和觀察A組，表明單次噴灑培菲康總菌數(shù)1.6×109CFU聯(lián)合口服匹維溴銨的方案對(duì)于IBS-D的近期和中期療效均較佳，與口服培菲康聯(lián)合匹維溴銨方案療效相近。但因本研究未進(jìn)行長期隨訪，故仍需進(jìn)一步研究探討此治療方案的長期療效。IBS患者常出現(xiàn)腸道菌群種類和數(shù)量異?；蚓寒惓７植嫉?，糞便中雙歧桿菌/大腸桿菌(B/E)值<1，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而使致病菌過度繁殖[22]，本研究中治療前三組患者的腸道B/E值均<1，與上述研究報(bào)道相符。本研究中觀察A組和觀察B組患者腸道內(nèi)糞腸球菌和大腸桿菌的數(shù)量均較治療前顯著下降(P<0.05),而乳酸桿菌、雙歧桿菌和類桿菌的數(shù)量則顯著上升(P<0.05)，與觀察A組相比，觀察B組上述菌群數(shù)量變化更為明顯；而對(duì)照組上述菌群在治療前后則無明顯變化(P>0.05)。結(jié)果表明經(jīng)右半結(jié)腸注入雙歧桿菌三聯(lián)活菌混懸液可有效調(diào)節(jié)腸道菌群平衡、加強(qiáng)腸黏膜屏障功能，且表明對(duì)腸道菌群的改善作用隨著濃度增加而提高。經(jīng)治療4周后，觀察A組和觀察B組的血清IL-18及TNF-α水平較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，且以觀察B組降低最為顯著(P<0.05)；觀察A組和觀察B組的血清IL-10水平較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)，而觀察組B血清IL-10水平升高最為明顯(P<0.05)；表明右半結(jié)腸注入益生菌聯(lián)合匹維溴銨可影響腸道及全身免疫功能、調(diào)節(jié)全身及局部炎性因子的表達(dá)，上調(diào)抑炎因子、下調(diào)促炎因子從而減輕腸道炎性反應(yīng)和全身癥狀，與田樹英等[9]口服培菲康聯(lián)合匹維溴銨對(duì)IBS-D患者外周血清IL-18/IL-10的研究結(jié)果相似。

綜上所述，經(jīng)腸鏡于右半結(jié)腸單次噴灑雙歧桿菌三聯(lián)活菌總菌數(shù)1.6×109CFU聯(lián)合口服匹維溴銨治療IBS-D的療效優(yōu)于總菌數(shù)1.6×108CFU組及匹維溴銨單藥治療，療效與噴灑的總菌數(shù)可能呈正相關(guān)。但本研究仍存在一定的局限性，未探討更多劑量組的療效差異，故目前仍未得知最佳噴灑總菌數(shù)的劑量。另外，本研究還存在隨訪時(shí)間較短、樣本量較小且為單中心研究的不足，仍需進(jìn)一步深入研究。