文芳梅，程新春

隨著人口老齡化的進展，老年冠心病、高血壓病和退行性心瓣膜病等心血管疾病的發(fā)病率也逐漸增高。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF) 是各種病因所致心臟疾病的終末階段，隨年齡増長而増加，5年病死率高達50%以上，是我國心血管病和老年病防治領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)[1，2]。除了超聲心動圖外，血液生物標(biāo)記物檢測逐漸成為診斷CHF的一種手段，并在治療判定和預(yù)后評估中有一定指導(dǎo)價值[3，4]。本研究選取我院2016-06至2017-12 收治的年齡≥60歲CHF患者120例，分析血漿CTGF、iPTH、甲狀腺激素、NT-proBNP、LVMI與心功能的關(guān)系，旨在為CHF診療、預(yù)后判定提供一定的參考價值。

1 對象與方法

1.1 對象 120例CHF患者中，男57例，女63例，年齡60～87歲，平均(69.44±9.23)歲。根據(jù)NYHA進行心功能分級：Ⅱ級組(40例)，Ⅲ級組(40例)，Ⅳ級組(40例)。其中，冠心病48例，高血壓病合并冠心病62例，擴張性心肌病10例。對照組：選取年齡、性別與病例組相匹配并同期入住的健康體檢老人(年齡≥60歲)40例，其中男19例，女21例，年齡60～85歲，平均(70.54±10.35)歲，兩組性別、年齡等基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者對本研究內(nèi)容知情，自愿參加本項研究并簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進行。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 病例組：(1)年齡≥60歲；(2)符合《中國心力衰竭診斷及治療指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5，6]。對照組：(1)年齡≥60歲；(2)無高血壓病、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺疾病、肝腎功異常等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 病例組：(1)嚴重全身性疾病如免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、急性感染、呼吸衰竭等；(2)既往明確診斷有臨床或亞臨床型甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退癥，服用含碘的藥物或誘導(dǎo)劑、非甾體類抗炎藥、鋰劑、苯巴比妥、胺碘酮、多巴胺、肝素、卡馬西平或近2周接受放射線照射者；(3)嚴重肝腎功不全；(4)患有惡性腫瘤者；(5)先天性心臟病患者；(6)伴有肺結(jié)核、艾滋病等傳染性疾病的患者[7]。

1.3 方法

1.3.1 血漿CTGF、iPTH、甲狀腺激素、NT-proBNP檢測 兩組受試者入院后次日清晨空腹抽取肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法檢測血漿CTGF，放射免疫法檢測血清iPTH，化學(xué)發(fā)光法檢測甲狀腺激素FT3、FT4、TSH水平，免疫熒光法檢測NT-proBNP。采用日本日立公司7600型全自動生化分析儀測定上述生化指標(biāo)。所有檢測均由專業(yè)檢測人員檢測，檢測時嚴格按照操作規(guī)范進行，符合實驗室安全規(guī)則。

1.3.2 超聲心動圖檢查 兩組受試者均行超聲心動圖檢查(型號：西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2 ～4 MHz)。患者取左側(cè)臥位，于胸骨旁長軸面按美國超聲心動協(xié)會(ASE)標(biāo)準(zhǔn)，測定患者室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒張末期容積(LVIDd)，連續(xù)測定3個心動周期取平均值。

1.3.3 左心室質(zhì)量指數(shù) 根據(jù)Devereux公式計算左心室質(zhì)量(LVM)(g)=1.04×[(IVST+LVPWT+LVIDd)3-LVIDd3]-13.6；體表面積(BSA) (m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529；左心室質(zhì)量指數(shù)LVMI(g/m2)=LVM/BSA。

2 結(jié) 果

2.1 CHF組和對照組各項指標(biāo)分析 CHF心功能Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組血漿CTGF、iPTH、NT-proBNP、LVMI水平均明顯高于對照組(P<0.01)，且隨心功能分級的升高，血漿CTGF、iPTH、NT-proBNP、LVMI水平均明顯升高(Ⅳ級組>Ⅲ級組>Ⅱ級組>對照組)，不同心功能分級組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級三組患者FT3水平均明顯低于對照組(P<0.01)，且隨心功能分級的升高，F(xiàn)T3水平明顯降低(Ⅳ級組<Ⅲ級組<Ⅱ級組<對照組)，不同心功能分級組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。病例組和對照組FT4、TSH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 老年CHF組與對照組CTGF、NT-proBNP、iPTH、FT3、FT4、TSH、LVMI比較

表1 老年CHF組與對照組CTGF、NT-proBNP、iPTH、FT3、FT4、TSH、LVMI比較

比較指標(biāo)CHF組心功能Ⅱ級(n=40)心功能Ⅲ級(n=40)心功能Ⅳ級(n=40)對照組(n=40)FPCTGF(ng/L)1039.21±156.52①1165.41±184.37①②1273.33±217.21①②③928.97±132.9716.720.00NT-proBNP(ng/L)19.69±8.15①28.06±9.85①②34.13±10.68①②③10.58±6.6512.740.00iPTH(ng/L)209.54±28.47①308.47±22.93①②422.85±28.55①②③45.73±8.9232.980.00FT3(pmol/L)3.54±0.47①3.47±0.53①②3.35±0.45①②③4.73±0.3218.750.00LVMI(g/m2)157.73±13.34①165.11±15.52①②170.19±17.72①②③72.80±11.0730.250.00FT4(pmol/L)15.47±3.0715.82±2.7115.98±3.2515.81±2.472.870.24TSH(mIU/L)2.85±0.872.17±0.931.95±1.253.23±0.522.740.37

注：與對照組比較，①P<0.01；與心功能Ⅱ組比較，②P<0.05；與心功能Ⅲ組比較，③P<0.05

2.2 CHF組血漿CTGF、iPTH、NT-proBNP、FT3、LVMI與心功能分級的相關(guān)性分析 將CHF心功能Ⅱ級組記為1級，心功能Ⅲ級組記為2級，心功能Ⅳ級組記為3級，采用Spearman等級相關(guān)分析顯示血漿CTGF、iPTH、NT-proBNP、LVMI與心功能分級呈正相關(guān)(ρ>0.6，P<0.05)；FT3與心功能分級呈負相關(guān) (ρ<-0.6，P<0.05，表2)。

表2 老年CHF患者血漿CTGF、iPTH、NT-proBNP、FT3、LVMI與心功能分級的相關(guān)性分析

2.3 CHF組血漿CTGF、iPTH、NT-proBNP、FT3與LVMI相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，CHF血漿CTGF、NT-proBNP、iPTH與LVMI呈正相關(guān)(r>0.6,P<0.05)；FT3與LVMI呈負相關(guān)(r<-0.6,P<0.05，表3)。

表3 老年CHF患者血漿CTGF、iPTH、NT-proBNP、FT3與LVMI的相關(guān)性分析

3 討 論

CHF是各種心血管疾病發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸，可出現(xiàn)心肌細胞肥大、纖維化等病理改變，致使心臟排血量下降，組織及器官血流灌注不足，引起機體肺循環(huán)或體循環(huán)淤血，出現(xiàn)乏力、呼吸困難、水腫及體力活動受限等臨床表現(xiàn)和體征。隨著病情進展，神經(jīng)內(nèi)分泌激活、炎性反應(yīng)、細胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡等改變可加重心室重構(gòu)及CHF[8]。結(jié)締組織生長因子(CTGF)是一種分泌性多肽，是CHF患者心臟重塑心肌纖維化的效應(yīng)分子[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者的血漿CTGF水平隨著心功能分級的增加呈遞增趨勢，與心功能分級呈正相關(guān)，CHF三組之間，三組與對照組之間血漿CTGF水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明CHF患者心功能越差，血漿CTGF越高，病情越重，同文獻[10]研究結(jié)果類似。

有研究報道，血清全段甲狀旁腺素(iPTH)水平升高也是心血管疾病的重要影響指標(biāo)之一。iPTH是由甲狀旁腺主細胞分泌的，通過甲狀旁腺素相關(guān)蛋白受體作用于心肌細胞引起心肌肥大[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者的血清iPTH水平隨著心功能分級的增加呈遞增趨勢，與心功能分級呈正相關(guān)，CHF三組之間，三組與對照組之間血清iPTH水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明CHF患者心功能越差，血清iPTH越高。

血漿N末端腦鈉肽原( NT-proBNP)在CHF時，因心室體積增大及心室負荷壓力增加分泌增加，其半衰期較長，具有較高的穩(wěn)定性，已成為診斷心力衰竭標(biāo)志性物質(zhì)。本研究結(jié)果顯示：CHF患者的血漿NT-proBNP水平隨著心功能分級的增加呈遞增趨勢，與心功能分級呈正相關(guān)，CHF三組之間，三組與對照組之間血漿NT-proBNP水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明CHF患者心功能越差，血漿NT-proBNP水平越高，與國內(nèi)研究結(jié)果一致[12]。

甲狀腺激素可導(dǎo)致心肌原纖維發(fā)生黏液水腫、心肌細胞間質(zhì)黏多糖、黏蛋白的沉積，而影響心臟收縮力。隨著CHF進展表現(xiàn)為FT3水平下降，而導(dǎo)致線粒體發(fā)生氧化應(yīng)激，激活基質(zhì)金屬蛋白酶導(dǎo)致心肌細胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，且能有效抑制機體對葡萄糖、乳酸和游離脂肪酸的利用而抑制心肌細胞的正常功能，進而導(dǎo)致心室重塑，提示預(yù)后不佳[13，14]。本研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者的FT3水平隨著心功能分級的增加呈遞減趨勢，與心功能分級呈負相關(guān)，CHF三組之間，三組與對照組之間FT3水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明CHF患者心功能越差，F(xiàn)T3越低，病情越重，與國內(nèi)研究結(jié)果一致。

左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)是CHF患者心臟重構(gòu)過程中最直觀的指標(biāo)，通過超聲心動圖檢測CHF患者的LVMI能有效評估患者的心功能，其值越大預(yù)示CHF患者心臟重構(gòu)程度高，預(yù)后越差[15]。本研究發(fā)現(xiàn)CHF組患者的LVMI水平隨著心功能分級的增加呈遞增趨勢，與心功能分級呈正相關(guān)，CHF三組之間，三組與對照組之間LVMI水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明CHF患者LVMI越高，心功能越差，與國內(nèi)研究結(jié)果一致。

本研究將CHF患者的血漿CTGF、iPTH、NT-proBNP、FT3水平與LVMI進行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果提示CTGF、iPTH、NT-proBNP與LVMI呈正相關(guān)性，F(xiàn)T3與LVMI呈負相關(guān)，與通過Spermam等級相關(guān)分析研究指標(biāo)與CHF心功能分級的相關(guān)性結(jié)果相符。通過本研究提示血漿CTGF、iPTH、NT-proBNP、FT3及LVMI在老年慢性心力衰竭的臨床診治中具有一定的檢測價值，可作為CHF程度觀察及評判預(yù)后的指標(biāo)，值得在臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究樣本量有限，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機對照研究證實。