禤中寧 陳 潔 唐 寅 李賓毅

(廣西南寧市紅十字會醫(yī)院眼科，南寧市 530012，電子郵箱：drxzn280@163.com)

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和手術(shù)設備及耗材的不斷更新，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從原來的復明性手術(shù)時代邁入屈光性手術(shù)時代，患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求更高，而術(shù)后散光是影響視覺質(zhì)量的重要因素[1]。目前散光人工晶狀體植入是最主流的矯正方法[2-3]。在散光人工晶狀體植入手術(shù)中，應用數(shù)字導航系統(tǒng)有助于術(shù)者準確標注手術(shù)切口位置、人工晶狀體中心和軸位[4]。我院采用數(shù)字導航系統(tǒng)輔助白內(nèi)障散光人工晶狀體植入手術(shù)，以探討數(shù)字導航系統(tǒng)的使用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月至2017年6月在我院行白內(nèi)障摘除聯(lián)合散光人工晶狀體植入手術(shù)的老年性白內(nèi)障患者76例(76眼)，納入標準：確診為老年性白內(nèi)障患者[5]，術(shù)眼有規(guī)則性散光，術(shù)前角膜散光≥1.00 D，矯正視力≤0.3[即最小分辨角對數(shù)(logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR)視力≥0.5,logMAR視力的數(shù)值越大表示視力越差，以下均采用logMAR視力表示]，溝通能力良好。排除標準：患有干眼、翼狀胬肉、青光眼、晶狀體脫位、高度近視、眼底病變等疾病者及曾有內(nèi)眼手術(shù)史者。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組、對照組各38例(各38眼)。觀察組男15例(15眼)，女23例(23眼)，年齡(71.0±5.6)歲；對照組男13例(13例)，女25例(25眼)，年齡(70.9±4.5)歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備：術(shù)前均測量所有患者的角膜曲率、角膜散光度數(shù)及軸位，觀察組采用VERION數(shù)字導航系統(tǒng)(美國Alcon公司)，對照組采用IOL-Master光學相干生物測量儀(德國Zeiss公司，型號：IOL-Master 500)。兩組均使用IOL Master或A超測量眼軸，使用儀器內(nèi)置的SRK/T公式計算人工晶狀體度數(shù)，使用美國Alcon公司散光晶體計算公式計算和設計人工晶狀體散光度數(shù)和軸位；手術(shù)主切口設定為110°位置，術(shù)源性散光設定為0.4D。對照組患者在術(shù)前1 h表面麻醉術(shù)眼，坐于裂隙燈前，兩眼保持在同一水平位，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)裂隙燈顯微鏡的刻度調(diào)整光帶，確定標注位置，用一次性標注筆在患者角膜緣標注主手術(shù)切口和人工晶狀體軸位。觀察組患者術(shù)前不需要進行切口和軸位標注，在術(shù)中應用VERION數(shù)字導航系統(tǒng)實時定位手術(shù)主切口、撕囊位置和大小、人工晶狀體軸位。

1.2.2 手術(shù)方法：兩組患者手術(shù)均由同一手術(shù)者完成。手術(shù)時于術(shù)眼上方110°角膜緣作2.2 mm大小主切口，于3點鐘位角膜緣作1 mm大小側(cè)切口，注入粘彈劑；觀察組在數(shù)字導航系統(tǒng)引導下以視軸為中心行5.5 mm居中連續(xù)環(huán)形撕囊，對照組憑經(jīng)驗行約5.5 mm大小居中連續(xù)環(huán)形撕囊；兩組均使用Centurion超聲乳化儀(美國Alcon公司)進行原位超聲乳化后，在晶狀體囊袋內(nèi)植入AcrySof Toric人工晶狀體(美國Alcon公司)；觀察組按照VERION導航系統(tǒng)實時定位的軸位、對照組按照人工標注的軸位準確放置人工晶狀體，吸凈人工晶狀體后方及前房內(nèi)的粘彈劑，輕壓人工晶狀體使其與后囊膜粘附；確認人工晶狀體位置準確后，在前房內(nèi)注入卡米可林注射液收縮瞳孔，水密手術(shù)切口完成手術(shù)。

1.3 觀察指標 (1)于術(shù)前、術(shù)后3個月測量兩組患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、角膜散光，比較兩組術(shù)前目標散光值、術(shù)后殘留散光和散光偏差值。散光偏差值為術(shù)后殘留散光與術(shù)前目標散光值的差值。(2)術(shù)后1 d、術(shù)后3個月在裂隙燈顯微鏡下觀察兩組患者散瞳后人工晶狀體散光軸的位置，并測量人工晶狀體位置與預設軸位的偏差。(3)術(shù)中記錄超聲乳化能量。(4)比較兩組角膜內(nèi)皮丟失率。角膜內(nèi)皮丟失率=(術(shù)前角膜內(nèi)皮密度-術(shù)后角膜內(nèi)皮密度)/術(shù)前角膜內(nèi)皮密度×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。滿足正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，不滿足正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后角膜散光、BCVA比較 手術(shù)前、后，兩組患者的角膜散光、BCVA差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后兩組患者的角膜散光差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而兩組患者的BCVA均提高(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后角膜散光、BCVA比較

2.2 兩組患者綜合散光情況比較 兩組患者術(shù)前目標散光值、術(shù)后殘留散光值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；而術(shù)后對照組散光偏差值大于觀察組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者綜合散光情況比較(x±s，D)

2.3 兩組患者術(shù)后人工晶狀體位置偏差比較 術(shù)后1 d時，觀察組的人工晶狀體位置與預設軸位的偏差為(2.4±1.2)°，小于對照組的(3.8±3.4)°(t=2.449，P=0.017)。術(shù)后3個月時，兩組人工晶狀體的位置穩(wěn)定，與術(shù)后1 d比較無明顯旋轉(zhuǎn)和偏位。

2.4 兩組患者接受的超聲乳化能量比較 觀察組、對照組的超聲乳化能量分別為(16.32±8.32)、(15.28±7.62)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=0.575，P=0.567)。

2.5 兩組患者角膜內(nèi)皮丟失率比較 觀察組、對照組的中位角膜內(nèi)皮丟失率分別為12.18%、12.36%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(u=679.000，P=0.800)。

3 討 論

約40%的白內(nèi)障患者術(shù)前存在≥1.0 D的角膜規(guī)則散光[6-7]，而白內(nèi)障手術(shù)因切口大小、位置不同還可產(chǎn)生不同程度的手術(shù)源性散光[6-9]，二者可造成術(shù)后較嚴重的角膜散光，影響術(shù)后視覺質(zhì)量。因此，減少手術(shù)源性散光和矯正角膜散光已成為現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的重要目標，而植入散光人工晶狀體可同時解決白內(nèi)障和角膜散光兩個問題，是目前眼科醫(yī)師的最佳選擇[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后BCVA較術(shù)前提高(P<0.05)，提示通過植入散光人工晶狀體可以達到較滿意的手術(shù)效果。

傳統(tǒng)的散光人工晶狀體手術(shù)應根據(jù)術(shù)前測量的術(shù)眼角膜曲率，在手術(shù)前1 h通過肉眼或在裂隙燈顯微鏡下標記術(shù)眼水平位(即0°和180°)、手術(shù)主切口及人工晶狀體散光軸位。以上操作均要求患者兩眼處于同一水平位，患者的頭位不正或眼球旋轉(zhuǎn)都可能造成測量和標記誤差。另外，人工標注本身也可能存在一定的偏差，每出現(xiàn)1°的軸位誤差，散光矯正效果就會降低3.3%[11-12]。VERION數(shù)字導航系統(tǒng)內(nèi)置有角膜曲率測量和眼表地形采集兩個模塊，通過數(shù)字化的眼前節(jié)識別系統(tǒng)能夠準確識別術(shù)眼的眼前節(jié)特征性解剖標志，如瞳孔大小和位置、角膜緣血管結(jié)構(gòu)等，并根據(jù)測量結(jié)果匹配角膜散光軸位與眼表地形；散光軸位只與眼表地形相關(guān)，頭位或眼位偏斜旋轉(zhuǎn)均不影響散光軸位的確定；而由于角膜散光測量和標注手術(shù)定位兩個步驟是同時進行的，可避免兩次操作之間可能產(chǎn)生的誤差；另外，手術(shù)開始前，可再次使用數(shù)字系統(tǒng)進行眼表地形匹配，確保在臥位眼球旋轉(zhuǎn)情況下精確定位手術(shù)切口和人工晶狀體軸位。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組人工晶狀體位置與預設軸位的偏差、散光偏差值均小于對照組(均P<0.05)，提示在數(shù)字導航系統(tǒng)輔助下植入散光人工晶狀體較人工標記準確性更高，偏差更小，這一結(jié)果與國內(nèi)外學者的研究結(jié)果一致[13-15]。而術(shù)后3個月時兩組人工晶狀體位置穩(wěn)定，與術(shù)后1 d比較無明顯旋轉(zhuǎn)和偏位，也證實Alcon公司的Toric人工晶狀體與晶狀體囊膜的生物粘附性好[16-17]。采用VERION數(shù)字導航系統(tǒng)標注手術(shù)切口、人工晶狀體軸位等操作可避免在眼表上的侵入性操作，減少了感染的風險[18]。除了顯示手術(shù)切口位置和人工晶狀體位置，VERION數(shù)字導航系統(tǒng)還可以顯示撕囊的大小、位置以及視軸中心點，有助于術(shù)者完成居中的環(huán)形撕囊以及居中定位人工晶狀體，避免人工晶體偏心造成的散光和視覺質(zhì)量的下降。

VERION數(shù)字導航系統(tǒng)通過手術(shù)顯微鏡將手術(shù)切口、人工晶狀體軸位等標記的圖標顯示在一側(cè)目鏡中，而并非投影在患者術(shù)眼眼表，手術(shù)者將進入雙眼的導航信息圖像及術(shù)野圖像通過大腦處理融合后形成一個完整的眼表投影圖像。初學者可能會有一個適應過程，但是熟練掌握導航系統(tǒng)輔助下的顯微鏡操作后，并不影響手術(shù)的精細操作。在本研究中，兩組的超聲乳化能量、內(nèi)皮細胞丟失率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，說明數(shù)字導航系統(tǒng)不影響正常的顯微手術(shù)操作。對于數(shù)字導航系統(tǒng)輔助植入散光人工晶狀體手術(shù)，我們總結(jié)出以下經(jīng)驗：由于VERION數(shù)字導航系統(tǒng)是通過識別術(shù)眼的眼表結(jié)構(gòu)進行實時定位，當術(shù)中眼表結(jié)構(gòu)發(fā)生重大改變?nèi)缃Y(jié)膜嚴重水腫、結(jié)膜下大片出血時，可能會影響眼表圖像的識別和匹配，造成定位失敗。因此，對這類手術(shù)的精細操作要求更高，手術(shù)盡量采用透明角膜切口，避開角膜緣的血管網(wǎng)；一旦出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，應果斷行放射狀球結(jié)膜剪開，避免水腫繼續(xù)加重。另外，若患者眼位頻繁轉(zhuǎn)動，也可能會影響數(shù)字導航系統(tǒng)的追蹤，造成定位困難，因此，患者術(shù)前的眼位訓練顯得尤為重要[19]。

綜上所述，VERION數(shù)字導航系統(tǒng)輔助散光人工晶體植入術(shù)可同時完成術(shù)眼角膜散光的測量、人工晶狀體軸位的計算和手術(shù)相關(guān)位置的標注，并在手術(shù)中實時定位，避免了人工標注可能產(chǎn)生的誤差，提高了手術(shù)的準確性。同時,由于不需要在術(shù)眼表面進行侵入性的操作，減少了感染的風險，但是對術(shù)者精細操作和患者的術(shù)中配合要求較高。