葉子 王芬

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種主要由自身免疫系統(tǒng)對(duì)自身的關(guān)節(jié)形成攻擊的長(zhǎng)期的慢性炎癥，全身骨丟失和局部骨侵蝕是其骨與關(guān)節(jié)損傷的主要特點(diǎn)[1]。RA患者的早期影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）[2]。OP 是以骨的微觀結(jié)構(gòu)和骨量改變?yōu)樘卣鞯墓趋兰膊?，研究表明其發(fā)病機(jī)制除了與內(nèi)分泌機(jī)制有關(guān)外，還與免疫細(xì)胞和骨細(xì)胞以及各種信號(hào)通路和細(xì)胞因子之間的相互作用有關(guān)[3]。本研究通過(guò)檢測(cè)RA合并OP患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群、炎癥因子水平和骨代謝指標(biāo)，探討RA合并OP患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群、炎癥因子水平和骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年1月至2017年12月本院收治的RA患者84例作為RA組，其中男18例，女66例；年齡 42～78（52.7±10.7）歲；病程 0.5～10 年，中位病程3年。根據(jù)是否合并OP，RA組又分為RA合并OP組46例（54.8%）和RA無(wú)OP組38例（45.2%）。選擇同期性別、年齡相匹配的本院體檢中心體檢人員84例作為對(duì)照組，其中男 19例，女 65例；年齡42～79（51.7±8.2）歲。根據(jù)是否合并OP，對(duì)照組又分為對(duì)照合并OP組19例（22.6%）和對(duì)照無(wú)OP組65例（77.4%）。RA組和對(duì)照組合并OP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RA患者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他風(fēng)濕免疫性疾病、感染性疾病、腫瘤以及影響骨代謝的疾病者；（2）使用影響骨代謝的藥物者；（3）臨床、病理資料不齊全者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) RA診斷符合 2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的RA分類標(biāo)準(zhǔn)；OP診斷符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3方法所有研究對(duì)象清晨空腹抽取外周靜脈血10～20ml，分離血清后-80℃冰箱凍存，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群，采用ELISA法檢測(cè)TNF-α、IL-27、IL-6水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)骨代謝指標(biāo)，包括Ⅰ型前膠原氨基端前肽（P1NP）、Ⅰ型膠原羧基末端肽交聯(lián)（CTX）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。骨代謝指標(biāo)與炎癥因子水平的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組外周血T淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定結(jié)果比較 與對(duì)照無(wú)OP組比較，RA合并OP組、RA無(wú)OP組和對(duì)照合并 OP 組 CD4+、CD4+/CD8+比值均升高，CD8+均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與RA合并OP組比較，RA無(wú)OP組和對(duì)照合并OP組CD4+、CD4+/CD8+比值均降低，CD8+均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 4組外周血T淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定結(jié)果比較

2.2 4組炎癥因子水平比較 與對(duì)照無(wú)OP組比較，RA合并OP組、RA無(wú)OP組和對(duì)照合并OP組TNF-α、IL-27、IL-6水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與RA合并OP組比較，RA無(wú)OP組和對(duì)照合并OP組TNF-α、IL-27、IL-6水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 4組炎癥因子水平比較（pg/L）

2.3 4組骨代謝指標(biāo)比較 與對(duì)照無(wú)OP組比較，RA合并OP組、RA無(wú)OP組和對(duì)照合并OP組P1NP水平均降低，CTX水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與RA合并OP組比較，RA無(wú)OP組和對(duì)照合并OP組P1NP水平均升高，CTX水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 4組骨代謝指標(biāo)比較

2.4 骨代謝指標(biāo)與炎癥因子水平的相關(guān)性分析 CTX與TNF-α、IL-27、IL-6均呈正相關(guān)（r=0.41、0.37和0.40，均P＜0.05）；P1NP 與 TNF-α、IL-27、IL-6 均無(wú)相關(guān)性（r=0.16、0.19和 0.12，均P＞0.05）。

3 討論

OP是一種老年人常見(jiàn)疾病，患者的關(guān)節(jié)局部骨破壞或全身性骨丟失的主要原因是骨吸收和骨形成不足間的平衡遭到破壞。RA是一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主的免疫性疾病。RA在OP的病因中占重要地位。RA早期即可出現(xiàn)骨量減少或骨質(zhì)疏松。本研究結(jié)果顯示RA組患者合并OP發(fā)生率為54.8%，高于對(duì)照組的22.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)外研究相一致[5-6]。

骨代謝包括骨形成和骨吸收，兩者只有維持一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，骨組織才具備正常的形態(tài)和功能。研究發(fā)現(xiàn)RA與OP一樣存在骨代謝失衡和免疫功能異常，許多由T細(xì)胞浸潤(rùn)和激活所致的細(xì)胞因子參與了破骨細(xì)胞導(dǎo)致的骨質(zhì)吸收和成骨細(xì)胞誘導(dǎo)的骨質(zhì)形成之間的平衡調(diào)控[7]，從而改變了活動(dòng)性RA患者外周血循環(huán)中骨代謝指標(biāo)水平。骨形成標(biāo)志物代表成骨細(xì)胞活動(dòng)及骨形成時(shí)的代謝產(chǎn)物，常用指標(biāo)有P1NP等，反映成骨細(xì)胞的活性和骨形成速率。骨吸收標(biāo)志物代表破骨細(xì)胞活動(dòng)及骨吸收時(shí)的代謝產(chǎn)物，特別是骨基質(zhì)降解產(chǎn)物，常用的指標(biāo)有CTX等。CTX是骨吸收指標(biāo)，反映破骨細(xì)胞活性。本研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照無(wú)OP組比較，RA合并OP組、RA無(wú)OP組和對(duì)照合并OP組P1NP水平均降低，CTX水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與RA合并OP組比較，RA無(wú)OP組和對(duì)照合并OP組P1NP水平均升高，CTX水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RA和RA合并OP患者均存在骨吸收和骨形成失衡，RA患者外周血循環(huán)中骨代謝指標(biāo)水平發(fā)生改變。

T細(xì)胞通過(guò)直接作用于破骨細(xì)胞的前體細(xì)胞，可以誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的分化。炎癥性的T細(xì)胞亞群可以觸發(fā)破骨細(xì)胞的形成[8]。本研究發(fā)現(xiàn)RA合并OP組和對(duì)照無(wú)OP組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明T細(xì)胞在活化狀態(tài)下促進(jìn)骨代謝的失衡。T細(xì)胞浸潤(rùn)和激活所致的炎癥過(guò)程介導(dǎo)了RA關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞。活化的T細(xì)胞分泌的一系列破骨細(xì)胞產(chǎn)生因子（如TNF-α、IL-6、IL-27）均積聚在炎癥關(guān)節(jié)的滑膜腔中[8-10]。Lubberts等[11]研究發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期RA患者體內(nèi)成骨細(xì)胞IL-6表達(dá)水平高于緩解期。同時(shí)IL-27能誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分泌IL-10并抑制炎癥細(xì)胞因子的分泌，同時(shí)抑制Th2和Th17的分化。研究發(fā)現(xiàn)IL-27在RA患者的滑膜、關(guān)節(jié)液及外周血中均明顯升高，促進(jìn)破骨細(xì)胞增殖分化，加快骨質(zhì)吸收[12]。T細(xì)胞產(chǎn)生的IL-17和TNF-α有著強(qiáng)大的致炎效應(yīng)，可以誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶及破骨細(xì)胞的生成。TNF-α可以誘導(dǎo)前炎癥因子IL-1和IL-6產(chǎn)生；誘導(dǎo)趨化因子，調(diào)節(jié)正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌細(xì)胞因子。

本研究發(fā)現(xiàn)患者TNF-α、IL-27、IL-6明顯改變，CTX與TNF-α、IL-27、IL-6 均呈正相關(guān)，P1NP與TNF-α、IL-27、IL-6均無(wú)相關(guān)性?？紤]在RA進(jìn)展過(guò)程中，T淋巴細(xì)胞激活產(chǎn)生大量炎癥因子，從而調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的分化與增殖，促進(jìn)破骨細(xì)胞的活化與形成，從而加劇OP形成。

綜上所述，RA和RA合并OP患者均存在骨吸收和骨形成失衡，外周血T淋巴細(xì)胞亞群及IL-6、IL-27、TNF-α調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的分化與增殖，促進(jìn)破骨細(xì)胞的活化與形成，在RA和OP發(fā)病中起了重要作用。