裴一潔，尹立琴，豆欣蔓*

（1．蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2．蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療查房和護(hù)理查房各自進(jìn)行，醫(yī)療由主任帶領(lǐng)管床醫(yī)生查房，護(hù)理由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)當(dāng)班護(hù)士床邊查房交接班，往往醫(yī)生剛查完患者，接著護(hù)士又去交班查房，很多時(shí)候出現(xiàn)重復(fù)，特別是醫(yī)護(hù)言語(yǔ)不一致時(shí)，使患者及其家屬感到疑慮，且往往選擇醫(yī)生的言行，降低了對(duì)護(hù)士的信任度，也令醫(yī)生感到護(hù)士工作不夠細(xì)致深入，導(dǎo)致護(hù)理工作長(zhǎng)期處于被動(dòng)狀態(tài)。只有醫(yī)生和護(hù)士協(xié)同工作，才能滿(mǎn)足患者各方面的要求，從而提高醫(yī)療護(hù)理水平，提高患者滿(mǎn)意度。故醫(yī)生和護(hù)士共同查房能相互促進(jìn)和提高，是一種有效的查房方式[1]。責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房是指以患者的需求出發(fā)，責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生對(duì)共同負(fù)責(zé)的同組患者，在晨交接班后共同進(jìn)行床邊查房，建立快速、準(zhǔn)確、有效的醫(yī)護(hù)溝通，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。我科自2017年6月，通過(guò)開(kāi)展品管圈（QCC）的方法，建立責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生對(duì)同組所管患者每日進(jìn)行晨間共同查房的做法，取得了較好的效果，現(xiàn)將方法及效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科從2017年6月起，通過(guò)QCC活動(dòng)的逐步推進(jìn)，將護(hù)士與醫(yī)生分開(kāi)查房的舊模式改進(jìn)成責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生對(duì)同組所管患者每日晨間共同查房的新型查房模式。干預(yù)前我們對(duì)原有護(hù)理查房效果進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查對(duì)象為兒科病房醫(yī)生、護(hù)士及2017年6月在本科室住院的患者。在干預(yù)中及干預(yù)后對(duì)新型查房模式的效果進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查對(duì)象為兒科病房醫(yī)生、護(hù)士及2017年10月和2018年1月在本科室住院的所有患者。干預(yù)前、中、后從責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者進(jìn)行跟醫(yī)查房的執(zhí)行率與醫(yī)生對(duì)責(zé)任護(hù)士工作的滿(mǎn)意度、住院患者對(duì)責(zé)任護(hù)士工作的滿(mǎn)意度3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組及確定主題 此次QCC活動(dòng)為我科開(kāi)展的第六次QCC活動(dòng)，由11名科室醫(yī)護(hù)人員組成，由于涉及醫(yī)護(hù)工作的協(xié)作問(wèn)題，故包括科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和一名住院總醫(yī)師，通過(guò)投票選舉出圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)對(duì)QCC活動(dòng)進(jìn)行管理與統(tǒng)籌安排，所有圈員必須參與每個(gè)步驟的實(shí)施并輪流負(fù)責(zé)活動(dòng)某一環(huán)節(jié)的工作計(jì)劃安排。此次QCC活動(dòng)目的明確，因此將主題確定為“提高責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的執(zhí)行率”，建立醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制工作模式。

1.2.2 擬訂活動(dòng)計(jì)劃 活動(dòng)周期為2017年6月—12月，共31周，遵照PDCA的工作步驟，運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)方法，以全員參與的方式開(kāi)展QCC活動(dòng)。

1.2.3 現(xiàn)狀把握及原因分析 在現(xiàn)狀把握階段，我們收集了2017年6月30天內(nèi)在本科室住院的所有患者為1 027人次，其責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的百分比為22．8%，其中責(zé)任護(hù)士對(duì)重?；颊吒t(yī)查房的百分比為92．0%，見(jiàn)表1。同時(shí)針對(duì)責(zé)任護(hù)士不能跟醫(yī)查房的原因進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，得知責(zé)任護(hù)士不能跟醫(yī)查房的原因有晨交班時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、晨間護(hù)理與醫(yī)生查房沖突、醫(yī)護(hù)雙方分管患者不對(duì)應(yīng)導(dǎo)致同時(shí)查房不能兼顧、醫(yī)生查房時(shí)間隨意、護(hù)理意外事件發(fā)生導(dǎo)致查房中途離開(kāi)以及護(hù)士對(duì)跟醫(yī)查房的重視程度不夠。圈員自制了責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房執(zhí)行率低的原因表，并收集相關(guān)數(shù)據(jù)，詳見(jiàn)表2。根據(jù)責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房執(zhí)行率低的原因表進(jìn)行要因柏拉圖分析[2]，依據(jù)“80/20”原則，得出影響責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房執(zhí)行率低的主要原因是：晨間護(hù)理與醫(yī)生查房沖突、醫(yī)護(hù)雙方分管患者不對(duì)應(yīng)及晨交班時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，共占所有影響因素的78．19%，故將此3項(xiàng)列為本期活動(dòng)改善的重點(diǎn)，見(jiàn)圖1。

表1 干預(yù)前責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者跟醫(yī)查房的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

表2 責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房執(zhí)行率低的原因

圖1 責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房執(zhí)行率低的要因柏拉圖

1.2.4 對(duì)策制訂及實(shí)施 針對(duì)以上主因，圈員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，制訂以下對(duì)策。

（1）改變排班模式。干預(yù)前責(zé)任護(hù)士進(jìn)行晨間護(hù)理時(shí)間與醫(yī)生查房沖突，無(wú)法跟醫(yī)查房。干預(yù)后在排班中增加幫班護(hù)士，將連班護(hù)士上班時(shí)間提前至早晨7：30，與幫班護(hù)士共同進(jìn)行晨間護(hù)理。（2）改變交班方式。干預(yù)前護(hù)士晨交班時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，往往醫(yī)生剛查完患者，接著護(hù)士又去交班查房，很多時(shí)候出現(xiàn)重復(fù)，而且由于醫(yī)護(hù)各自交班時(shí)言語(yǔ)不一致，導(dǎo)致患者及其家屬抱怨與疑慮，對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿(mǎn)意度下降。干預(yù)后我們縮短了每日晨間集體交接班時(shí)間，控制在10分鐘之內(nèi)；同時(shí)取消了晨交班中的口頭病情交班，改為分組直接到患者床旁進(jìn)行交接班。（3）以病房為單位，調(diào)整主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士主管同組患者。干預(yù)前由于責(zé)任護(hù)士所管患者中主管醫(yī)生不同，同時(shí)查房時(shí)責(zé)任護(hù)士不能兼顧。干預(yù)后在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，由住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)，以病房為單位，調(diào)整主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士同組，分管床位相對(duì)應(yīng)。（4）制訂責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的具體要求。干預(yù)前責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房意識(shí)欠佳，主動(dòng)性差，常以臨床護(hù)理操作為主。干預(yù)后科室制訂了責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的具體方法與要求，具體內(nèi)容如下：①責(zé)任護(hù)士必須全面掌握所管患者的“七知道”。②責(zé)任護(hù)士提前15分鐘到崗，主動(dòng)了解患者病情動(dòng)態(tài)，查閱新入院、危重及特殊治療患者的相關(guān)病歷資料。③晨會(huì)交班結(jié)束后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士及夜班護(hù)士進(jìn)行床頭交接，重點(diǎn)交接新入院、危重及特殊患者的夜間情況。④早8：30—9：00開(kāi)始醫(yī)護(hù)共同查房，程序?yàn)椋旱谝?，主診醫(yī)生、主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士站于患者病床右側(cè)，其余人員站于病床左側(cè)，協(xié)助進(jìn)行體格檢查等。第二，由住院醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行匯報(bào)。第三，責(zé)任護(hù)士隨后匯報(bào)患者的夜班情況、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理情況（飲食、睡眠、排泄等）、患者及其家屬的需求、輔助檢查的執(zhí)行情況以及現(xiàn)存主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。第四，聽(tīng)取主管醫(yī)生查房時(shí)對(duì)患者的詢(xún)問(wèn)、對(duì)治療效果的分析、輔助檢查結(jié)果的變化及對(duì)治療措施的調(diào)整。第五，主管醫(yī)生檢查患者后，下達(dá)醫(yī)囑，并對(duì)護(hù)理問(wèn)題從醫(yī)療角度提出指導(dǎo)性意見(jiàn)或建議，提出需要醫(yī)護(hù)人員共同解決的問(wèn)題。第六，每天下班前責(zé)任護(hù)士針對(duì)危重、一級(jí)護(hù)理、新收患者與主管醫(yī)生再次交流，反饋病情及治療效果，確保治療手段及護(hù)理措施及時(shí)跟進(jìn)。第七，要求責(zé)任護(hù)士對(duì)患者各種檢查檢驗(yàn)后的異常結(jié)果及時(shí)向主管醫(yī)生反饋；對(duì)醫(yī)囑中的疑問(wèn)，主動(dòng)與主管醫(yī)師交流。主管醫(yī)師在查房后安排下一步治療方案，要求責(zé)任護(hù)士及時(shí)去執(zhí)行和（或）協(xié)調(diào)醫(yī)療輔助部門(mén)做好工作安排。第八，要求醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制工作模式，共同對(duì)所管患者負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)雙方互補(bǔ)，從而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿(mǎn)意度。（5）科室制訂了對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)的計(jì)劃表，逐步提升責(zé)任護(hù)士的專(zhuān)科知識(shí)水平及業(yè)務(wù)能力，以便更好地開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制工作模式。（6）科主任及護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的落實(shí)。（7）建立獎(jiǎng)罰機(jī)制，對(duì)醫(yī)護(hù)同組中住院患者滿(mǎn)意度高的主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，以推進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制工作模式的開(kāi)展。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）觀察干預(yù)前、中、后責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房執(zhí)行率。（2）采用醫(yī)院護(hù)理部統(tǒng)一制訂的住院患者對(duì)護(hù)士滿(mǎn)意度調(diào)查表，收集干預(yù)前、中、后住院患者對(duì)責(zé)任護(hù)士工作的滿(mǎn)意度。（3）采用科室自行設(shè)計(jì)的主管醫(yī)生對(duì)責(zé)任護(hù)士工作滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷（見(jiàn)表3），收集干預(yù)前、中、后主管醫(yī)生對(duì)責(zé)任護(hù)士工作的滿(mǎn)意度。

表3 主管醫(yī)生對(duì)責(zé)任護(hù)士工作的滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、中、后責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的執(zhí)行率（見(jiàn)表4）

表4 干預(yù)前、中、后責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的執(zhí)行率

由表4可見(jiàn)，責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的執(zhí)行率由干預(yù)前的22．8%上升至干預(yù)后的 78．6%（P＜0．05），對(duì)危重患者的跟醫(yī)查房執(zhí)行率由干預(yù)前的 92．0%上升至干預(yù)后的 98．0%（P＜0．05）。

2.2 干預(yù)前、中、后住院患者對(duì)責(zé)任護(hù)士工作的滿(mǎn)意度

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后住院患者對(duì)責(zé)任護(hù)士工作的滿(mǎn)意度為98．7%，干預(yù)中為 96．2%，干預(yù)前為 92．6%，干預(yù)后明顯高于干預(yù)前（χ2=9．647，P＜0．05）。

2.3 干預(yù)前、中、后主管醫(yī)生對(duì)責(zé)任護(hù)士工作的滿(mǎn)意度

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后主管醫(yī)生對(duì)責(zé)任護(hù)士工作的滿(mǎn)意度為95．2%，干預(yù)中為 90．0%，干預(yù)前為 80．2%，干預(yù)后明顯高于干預(yù)前（χ2=6．502，P＜0．05）。

3 討論

（1）建立責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的工作模式，可使患者感受到快捷、無(wú)縫隙的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)?；颊呷朐汉笸Ｍt(yī)護(hù)人員重視自己，實(shí)行責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房后，患者由同一位醫(yī)生和同一位護(hù)士負(fù)責(zé)，可使患者病情與治療方案及時(shí)統(tǒng)一，減少了醫(yī)護(hù)患溝通環(huán)節(jié)，使患者得到及時(shí)的治療與護(hù)理，增加了患者的安全感、信任感與滿(mǎn)足感[3]。從醫(yī)療護(hù)理工作流程上踐行了以患者為中心，提高了患者的滿(mǎn)意度。由調(diào)查可知，干預(yù)后住院患者對(duì)責(zé)任護(hù)士工作的滿(mǎn)意度高于干預(yù)前（P＜0．05）。

（2）建立責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的工作模式，密切了醫(yī)生與護(hù)士的專(zhuān)業(yè)聯(lián)系。由于醫(yī)生每天與患者接觸時(shí)間較短，而責(zé)任護(hù)士與患者密切接觸，護(hù)士通過(guò)跟醫(yī)查房，及時(shí)為醫(yī)生提供患者近期的動(dòng)態(tài)信息，增加了醫(yī)護(hù)的交流，提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)士的信任[4]。而且責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生一起查房，共同討論醫(yī)療護(hù)理的重點(diǎn)和患者的病情進(jìn)展，注重信息分享及互幫互學(xué)，有利于臨床診療方案的落實(shí)和患者的康復(fù)，提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)同感和滿(mǎn)意度，從而提升了護(hù)士的職業(yè)自豪感。由調(diào)查可知，干預(yù)后主管醫(yī)生對(duì)責(zé)任護(hù)士工作的滿(mǎn)意度高于干預(yù)前（P＜0．05）。

（3）建立責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的工作模式，可提高責(zé)任護(hù)士的綜合能力。醫(yī)生與護(hù)士共同查房，要求責(zé)任護(hù)士及時(shí)提供患者的動(dòng)態(tài)信息，這就需要護(hù)士更加主動(dòng)地觀察病情，準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題并做出正確處理，培養(yǎng)了護(hù)士觀察問(wèn)題、分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力，提高了護(hù)士工作的主動(dòng)性。同時(shí)在跟醫(yī)查房的過(guò)程中，醫(yī)生的理論講解與病例分析可讓護(hù)士更全面地了解患者疾病的診斷與治療，進(jìn)一步提升了責(zé)任護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)水平與業(yè)務(wù)能力，有利于促進(jìn)護(hù)理工作的良性發(fā)展[5]。

（4）通過(guò)QCC活動(dòng)，使兒科病房由醫(yī)護(hù)各自查房的模式改變?yōu)樨?zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生對(duì)同組所管患者每日晨間共同查房的新型查房模式，改進(jìn)了原有護(hù)理工作流程，建立了責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的工作流程，見(jiàn)圖2。具體內(nèi)容為：早7：30由幫班護(hù)士及連班護(hù)士共同進(jìn)行晨間護(hù)理；早8：00集體晨交班：取消口頭交班，夜班護(hù)士只交患者人數(shù)，護(hù)士長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)當(dāng)日工作重點(diǎn)；早8：10床頭交班：由夜班護(hù)士與分組責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床頭交班；早8：30—9：30進(jìn)行責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房，由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同對(duì)同組所管患者進(jìn)行床邊查房；早9：30—10：30責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者進(jìn)行輸液治療，跟進(jìn)患者輔助檢查的執(zhí)行情況；早10：30—12：00責(zé)任護(hù)士巡回病房，開(kāi)展健康教育、出院指導(dǎo)等。隨著責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房流程的不斷優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制工作模式。

圖2 責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的工作流程

4 結(jié)語(yǔ)

在開(kāi)展責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房的活動(dòng)中，通過(guò)實(shí)踐體會(huì)到：責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生對(duì)同組所管患者每日晨間共同查房，增加了護(hù)士知識(shí)更新的渠道，構(gòu)建了知識(shí)結(jié)構(gòu)，樹(shù)立了護(hù)士新的職業(yè)形象，從而促進(jìn)護(hù)理的發(fā)展。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房，使醫(yī)生、護(hù)士間形成良好的合作氛圍，縮短了醫(yī)生查房時(shí)間，護(hù)士能夠更好地協(xié)助醫(yī)生管理患者的檢查、治療和護(hù)理，有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，縮短了患者的住院天數(shù)，提高了床位周轉(zhuǎn)率，帶來(lái)了良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。實(shí)施責(zé)任護(hù)士跟醫(yī)查房，使患者在接受的治療過(guò)程中有一種安全感和信任感，提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿(mǎn)意度，使醫(yī)、護(hù)、患三者聯(lián)系更加密切[6]，更好地體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，值得臨床推廣應(yīng)用，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制臨床工作模式，使患者得到更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。