許立薇，張曉春

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

動(dòng)脈導(dǎo)管采血技術(shù)是指從患者留置的動(dòng)脈導(dǎo)管中直接取血進(jìn)行血?dú)夥治黾芭R床各種生化、凝血等指標(biāo)的檢測(cè)，該技術(shù)在國(guó)內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用已有幾十年的歷史[1-2]。在重癥護(hù)理教學(xué)中，該項(xiàng)技術(shù)一直是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。本文簡(jiǎn)要介紹動(dòng)脈導(dǎo)管采血技術(shù)教學(xué)實(shí)踐，旨在為臨床護(hù)理帶教教師在進(jìn)行此項(xiàng)技術(shù)教學(xué)時(shí)提供參考。

1 積極創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，深入講解動(dòng)脈導(dǎo)管采血技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和臨床價(jià)值

參與式教學(xué)一直是護(hù)理學(xué)課間見習(xí)教學(xué)的重要教學(xué)手段。臨床護(hù)理帶教教師既是專業(yè)護(hù)理人員，也是教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)者，教師所傳授的護(hù)理知識(shí)均要服務(wù)于臨床診療工作。教師在重癥監(jiān)護(hù)室開展動(dòng)脈導(dǎo)管采血技術(shù)教學(xué)有利于學(xué)生快速形成感性認(rèn)識(shí)，提升臨床共情能力。此時(shí)再詳細(xì)介紹動(dòng)脈導(dǎo)管采血技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：可以為臨床提供迅速、準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)生進(jìn)行治療方案的及時(shí)調(diào)整，同時(shí)也可避免反復(fù)動(dòng)、靜脈穿刺而造成患者精神緊張、穿刺部位血腫、疼痛、血管內(nèi)血栓形成、栓塞、假性動(dòng)脈瘤、遠(yuǎn)端肢體缺血等。

2 遵循國(guó)內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，篩選動(dòng)脈導(dǎo)管采血技術(shù)的教學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)

2.1 明確導(dǎo)管留置部位

動(dòng)脈導(dǎo)管采血技術(shù)適用于任何可以留置動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓的人群，包括新生兒。為患者選擇穿刺部位時(shí)，必須綜合考慮患者病情、欲穿刺部位皮膚情況和動(dòng)脈導(dǎo)管的預(yù)期使用時(shí)間，同時(shí)介紹在不同部位進(jìn)行穿刺置管的原因及局限性。目前的多項(xiàng)研究[3-4]及美國(guó)CDC（美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心）指南[5]均建議首選橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，因此處易于固定，不影響患者活動(dòng)且感染發(fā)生率低。但選擇橈動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)時(shí)，應(yīng)先做Allen's實(shí)驗(yàn)來(lái)檢查同側(cè)尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，若Allen's實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，則不能選擇此側(cè)肢體的橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置管。其次為肱動(dòng)脈及足背動(dòng)脈，盡量避免選擇股動(dòng)脈，因該處易發(fā)生感染且影響患者下肢活動(dòng)。但目前也有研究結(jié)果提示股動(dòng)脈穿刺留置動(dòng)脈導(dǎo)管在使用壽命上明顯優(yōu)于橈動(dòng)脈[6]，該研究納入了272條導(dǎo)管，比較了經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管與橈動(dòng)脈穿刺置管兩種方法在一次性穿刺成功率及導(dǎo)管使用過(guò)程中意外事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示經(jīng)橈動(dòng)脈置管發(fā)生脫管、穿刺點(diǎn)損傷、堵管的概率更高，其平均使用壽命為2天，股動(dòng)脈置管平均使用壽命4天。

2.2 介紹兩種動(dòng)脈導(dǎo)管采血裝置的區(qū)別和注意事項(xiàng)

國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍使用的兩種采血裝置分別為開放式和密閉式，這兩種裝置的主要區(qū)別在于取血標(biāo)本時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管是否開放于空氣中。實(shí)際教學(xué)中重點(diǎn)從兩種裝置的基本特征、導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)性和棄血量3個(gè)角度進(jìn)行講解。

開放式動(dòng)脈導(dǎo)管采血裝置價(jià)格低，在國(guó)內(nèi)各層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用較為廣泛。國(guó)內(nèi)外研究[7-8]均發(fā)現(xiàn)此種裝置在使用過(guò)程中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概率高于密閉式。這可能歸因于在動(dòng)脈導(dǎo)管開放的過(guò)程中，患者皮膚或?qū)Ч芡獗砻娴忍幎ㄖ驳牟≡w進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)部而導(dǎo)致感染。開放式導(dǎo)管在取血標(biāo)本前為保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，需要抽棄一定量的導(dǎo)管內(nèi)沖洗液及稀釋血，棄血量主要取決于動(dòng)脈留置針與取血點(diǎn)前段導(dǎo)管的內(nèi)容積（稱為死腔量）、沖洗液的種類和所需檢驗(yàn)的項(xiàng)目。有關(guān)棄血量目前不同中心的研究結(jié)果不完全一致，一般為死腔量的2～6倍，國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中推薦的棄血量為3倍死腔量。雖棄血量越多檢測(cè)結(jié)果的誤差越小，但大量棄血加以頻繁采血可能造成患者血液大量流失，這是護(hù)理人員在使用開放式動(dòng)脈導(dǎo)管采血裝置過(guò)程中必須重視的一個(gè)問(wèn)題。在保證患者檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的前提下，應(yīng)使用最小棄血量[9]。密閉式動(dòng)脈導(dǎo)管采血裝置是在取血點(diǎn)遠(yuǎn)端包含一個(gè)血液儲(chǔ)存裝置，取血后再將血液儲(chǔ)存裝置內(nèi)的血液再次回沖至患者體內(nèi)，并沒有棄血過(guò)程，進(jìn)而降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率及重癥患者血液的浪費(fèi)[10]。在血液回沖的時(shí)候，應(yīng)注意控制速度，使其＜1 ml/s，整個(gè)過(guò)程需要3～5秒來(lái)完成，以避免產(chǎn)生逆行性動(dòng)脈栓塞[9-10]。該裝置價(jià)格較高，臨床實(shí)踐中應(yīng)綜合考慮患者的預(yù)期使用時(shí)間及經(jīng)濟(jì)因素。

2.3 審慎選擇沖洗液

教學(xué)中應(yīng)向?qū)W生強(qiáng)調(diào)保持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢對(duì)連續(xù)準(zhǔn)確獲得血液標(biāo)本的重要性。傳統(tǒng)的動(dòng)脈導(dǎo)管沖洗液包括生理鹽水與肝素鹽水，不推薦使用任何含糖溶液作為沖洗液，因其在保持導(dǎo)管通暢方面沒有任何優(yōu)越性，還有可能造成從動(dòng)脈導(dǎo)管處取出的血標(biāo)本被糖溶液污染。臨床上在為患者選用沖洗液時(shí)，應(yīng)首先確定使用該種沖洗液的優(yōu)點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)，綜合考慮患者的凝血情況及是否使用全身抗凝藥物。選擇肝素鹽水沖洗導(dǎo)管時(shí)應(yīng)重視其出血、過(guò)敏、誘導(dǎo)血小板凝集方面的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床工作中，由于護(hù)士的疏忽錯(cuò)將含糖溶液作為沖洗液的情況時(shí)有發(fā)生，所以沖洗液在使用之前要盡量做到雙人檢查，并且每班至少再次檢查一次[11]。

3 技術(shù)操作示教與人文關(guān)懷教學(xué)并重，詳細(xì)講解并發(fā)癥識(shí)別

在具體授課過(guò)程中，無(wú)論是對(duì)采血裝置價(jià)格的介紹還是對(duì)棄血量的分析都滲透著護(hù)理工作中對(duì)患者的尊重和價(jià)值取向，也提示著臨床實(shí)踐中存在著協(xié)商情境。學(xué)生只有充分掌握了相關(guān)信息，在進(jìn)行臨床決策時(shí)才有望為患者及其家屬提供明確的動(dòng)脈導(dǎo)管采血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)分析。對(duì)并發(fā)癥的講解，重點(diǎn)從導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管脫落/出血及高風(fēng)險(xiǎn)人群4個(gè)方面進(jìn)行。導(dǎo)管堵塞可分為完全性堵塞與不完全堵塞，完全性堵塞表現(xiàn)為阻力增大，回抽時(shí)無(wú)回血，不完全堵塞表現(xiàn)為沖洗導(dǎo)管時(shí)通暢，回抽時(shí)無(wú)回血，不論何種堵塞的導(dǎo)管，均不可強(qiáng)行沖管。血栓可能造成導(dǎo)管堵塞，甚至影響遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)。保持導(dǎo)管通暢，應(yīng)避免置管部位受壓、屈曲等。在沖洗液上使用加壓袋需加壓到300mmHg，以保證沖洗液能以3ml/h的速度連續(xù)沖洗來(lái)維持導(dǎo)管通暢[12]。并且每次取血標(biāo)本后均應(yīng)將導(dǎo)管里的殘留血液沖洗干凈，以防血栓形成。休克、血液高凝狀態(tài)和末梢循環(huán)差的患者是導(dǎo)管堵塞的高危人群，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者置管遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度等，一旦出現(xiàn)缺血征象應(yīng)立即拔除動(dòng)脈導(dǎo)管。置管時(shí)間長(zhǎng)的患者、股動(dòng)脈置管的患者、穿刺部位皮膚有炎癥的患者、嚴(yán)重的原發(fā)疾病患者、使用開放式動(dòng)脈導(dǎo)管采血裝置或頻繁采血的患者是出現(xiàn)感染的高危人群，肢體頻繁活動(dòng)或躁動(dòng)的患者是導(dǎo)管脫落的高危人群。

4 積累護(hù)理教學(xué)資源，關(guān)注相關(guān)領(lǐng)域動(dòng)態(tài)

重癥護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展日新月異，作為護(hù)理學(xué)專業(yè)師資應(yīng)積極從專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體、大型國(guó)際國(guó)內(nèi)會(huì)議、最新的臨床指南及相關(guān)領(lǐng)域?qū)W術(shù)期刊和論壇中長(zhǎng)期、連續(xù)、系統(tǒng)地積累動(dòng)脈導(dǎo)管采血技術(shù)相關(guān)教學(xué)資源，建設(shè)教學(xué)資源庫(kù)，進(jìn)而為后續(xù)教學(xué)改革、教學(xué)情境優(yōu)化和教學(xué)資源配置奠定基礎(chǔ)，積累教學(xué)資源本身也是護(hù)理專業(yè)師資自我提升的有效途徑。

綜上所述，動(dòng)脈導(dǎo)管采血技術(shù)的應(yīng)用，能夠減少患者的痛苦，減少護(hù)士工作量，但在為患者實(shí)施該項(xiàng)技術(shù)前，仍需要權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎進(jìn)行選擇。由此，教師在教學(xué)中應(yīng)該逐項(xiàng)厘清關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果，進(jìn)而提升臨床護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。