吳延國(guó)，曾任職遠(yuǎn)洋船長(zhǎng)，現(xiàn)任中國(guó)海事局高級(jí)海事調(diào)查官、國(guó)際海事調(diào)查論壇助理主席，具有豐富的海事調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，先后被評(píng)為“全國(guó)海事調(diào)查先進(jìn)個(gè)人”“全國(guó)交通運(yùn)輸系統(tǒng)先進(jìn)工作者”“中央國(guó)家機(jī)關(guān)最受歡迎的法制人物”等。

【案例1】

勿盲目依賴電子設(shè)備

案例回放

船舶觸礁導(dǎo)致機(jī)艙進(jìn)水

2013 年某日，“S”輪空載自中國(guó)盤錦駛往朝鮮南浦。晚上風(fēng)力逐漸增強(qiáng)，西北風(fēng)達(dá)到 8 級(jí)，高3-4 米。

次日凌晨 1 時(shí)，船長(zhǎng)指令值班駕駛員，如風(fēng)浪太大可改向旅順?lè)较蚪逗叫?，但未提出具體要求。大副接班后，為減小風(fēng)浪對(duì)船舶的影響，于 6時(shí) 50 分改變?cè)?jì)劃航線，調(diào)整航向，近岸航行。

8 時(shí)許，船長(zhǎng)通過(guò) ECS（船載電子海圖系統(tǒng)）進(jìn)行船舶定位，發(fā)現(xiàn)本船前方的海貓島，船長(zhǎng)判斷本船會(huì)自海貓島西側(cè)駛過(guò)，但未發(fā)現(xiàn)該島西側(cè)的干出礁，也未核查駛過(guò)時(shí)的最小橫距。

8 時(shí) 32 分，該輪觸碰并擱淺在海貓島西側(cè)的干出礁上。觸礁后，該輪機(jī)艙迅速大量進(jìn)水，導(dǎo)致“S”輪全損，未造成人員傷亡。

原因分析

未評(píng)估新航線安全性未配備最新大比例海圖

海事調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此次事故發(fā)生的原因是多方面的，主要是船舶未遵守相關(guān)公約、規(guī)定。具體表現(xiàn)為：

首先，“S”輪因大風(fēng)浪影響而改變計(jì)劃航線時(shí)，未重新設(shè)計(jì)新航線，且未對(duì)因航線改變可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)估。

其次，該船沒(méi)有配備最新的大比例海圖，以致在航線調(diào)整時(shí)無(wú)法獲得海貓島附近干出礁的信息。在發(fā)現(xiàn)海貓島后，也未按通常做法對(duì)可能存在的礙航物保持應(yīng)有的謹(jǐn)慎和戒備。

最后，“S”輪船長(zhǎng)對(duì)該輪所配置的 ECS 的性能和局限性不夠了解，盲目依賴 ECS 進(jìn)行船舶定位、導(dǎo)航和航行；在已知船舶大幅度改變?cè)较?，偏離計(jì)劃航線后，始終未對(duì)新航向的安全性進(jìn)行核查，導(dǎo)致船舶觸礁。

調(diào)查官點(diǎn)評(píng)

嚴(yán)格落實(shí)規(guī)定近岸航行須加強(qiáng)瞭望

針對(duì)此次安全事故，中國(guó)海事局高級(jí)海事調(diào)查官、國(guó)際海事調(diào)查論壇助理主席吳延國(guó)進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)：

本次事故主要是由于船舶未按規(guī)定配備相關(guān)設(shè)施引起的，充分暴露了船舶管理存在的不足。為吸取事故教訓(xùn)，避免此類事故再次發(fā)生，建議做好以下幾點(diǎn)：

第一，船舶開航前應(yīng)按照 STCW 公約（《海員培訓(xùn)、發(fā)證和值班標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際公約》）值班規(guī)則關(guān)于圖書資料的有關(guān)規(guī)定，配備最新的大比例尺海圖，以便獲得詳細(xì)的航行危險(xiǎn)物的信息，及早發(fā)現(xiàn)可能存在的礙航物。

第二，船舶在大幅度改向前，應(yīng)根據(jù) STCW 公約值班規(guī)則關(guān)于航線設(shè)計(jì)和調(diào)整的有關(guān)規(guī)定，重新設(shè)計(jì)航線，并在海圖上畫出新航線，標(biāo)注出新航線的有關(guān)信息，如計(jì)劃航向、航程、轉(zhuǎn)向點(diǎn)的位置等。新設(shè)計(jì)的航線應(yīng)通過(guò)船長(zhǎng)審批。設(shè)計(jì)新航線時(shí)應(yīng)對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)估。在執(zhí)行新航線時(shí)，對(duì)每一新航程的安全性進(jìn)行核查。

第三，船舶在近岸航行時(shí)，按海員通常做法的要求，應(yīng)對(duì)可能存在的危險(xiǎn)物保持應(yīng)有的戒備，并加強(qiáng)瞭望。

第四，船公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)船員的操作培訓(xùn)，不應(yīng)使用不符合規(guī)范或沒(méi)有經(jīng)過(guò)主管機(jī)關(guān)認(rèn)證的航海儀器、設(shè)備。對(duì)電子導(dǎo)航設(shè)備的使用，應(yīng)充分考慮其特性、效率、局限性以及可能存在的航行安全風(fēng)險(xiǎn)。

為進(jìn)一步督促航運(yùn)公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；促進(jìn)船員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化安全和技能培訓(xùn)，提升船員的安全意識(shí)及操作能力，減少和防范水上交通事故的發(fā)生，維護(hù)良好的水上交通安全形勢(shì)，交通運(yùn)輸部海事局聯(lián)合中國(guó)水運(yùn)報(bào)推出“不該發(fā)生的事故——吳船長(zhǎng)講海事案例”專欄，聯(lián)合中國(guó)交通報(bào)推出”以案為鑒 打造本質(zhì)安全“專欄，邀請(qǐng)行業(yè)權(quán)威專家解讀典型水上交通事故案例，剖析事故發(fā)生的深層次原因，探討提高水上交通安全管理工作的方法措施，發(fā)揮典型事故案例的警示和教育作用，提升水上交通本質(zhì)安全。

【案例2】

盲目裝載船失衡 違規(guī)操作車墜江

案例回放

船舶超載失衡 車輛滑移落水

2016年6月某日9時(shí)45分，安徽省當(dāng)涂縣黃池鎮(zhèn)村民李某所屬的“大閘車渡”輪在蕪湖市經(jīng)濟(jì)開發(fā)東區(qū)青山河大閘渡口左岸?？浚囕v開始相繼上船，司乘人員及車輛停泊順序、位置分別為：第一輛是小型汽車，司乘兩名，停于渡船前甲板中間第一排；隨后是兩輛兩輪電瓶車，各一人，兩電瓶車停于小轎車左側(cè)，前后排列靠近左側(cè)欄桿；第四輛是一輛三輪電瓶車，一人，停于兩輛兩輪電瓶車后尾，一字前后并列。

9時(shí)54分，“大閘車渡”輪駕駛員李某在安排已上船車輛停妥后，用手勢(shì)指揮“ 皖C 貨車”上船，當(dāng)該車前輪行經(jīng)跳板上甲板時(shí)，船體發(fā)生較嚴(yán)重失衡并產(chǎn)生一定的右艉傾，李某意識(shí)到該車是重載車輛，急忙上前阻攔。此時(shí)，車輛前后輪均已駛上船舶甲板，車輛停止后，船體右艉傾越來(lái)越大。

9時(shí)58分，車輪逐漸從渡船甲板向右后側(cè)滑移1.2米，橫距1.5 米，致使船體右傾加劇，右側(cè)甲板浸水。10時(shí)左右，車身右側(cè)碰斷渡船右側(cè)部分欄桿、右駕駛棚、右側(cè)主機(jī)、右艉跳板吊臂后，連同車箱內(nèi)散裝約13 噸小麥右向側(cè)翻落水。

原因分析

指揮決策失誤 風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足

海事調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此次事故由多方面原因造成。其中船舶駕駛員決策和指揮失誤，船舶超核定定額裝載以致船舶失衡是主要原因，渡工和“皖C貨車”駕駛員未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章是次要原因。

據(jù)了解，渡船在已經(jīng)上了一輛小型汽車后，渡船駕駛員不了解“皖C貨車”的裝載情況，就盲目指揮“皖C貨車”駕駛員駕車上渡船，重載車輛上船后導(dǎo)致渡船嚴(yán)重超載，渡船失去穩(wěn)性，發(fā)生傾斜，致使“皖C 貨車”移位進(jìn)而滑落河中。同時(shí)，“皖C貨車”駕駛員駕駛重載車輛，在上船前未告知渡工車輛實(shí)載情況，在未了解船舶載重能力情況下，聽從渡工指揮盲目上船，且行駛軌跡和停泊位置不當(dāng)，造成船舶失衡。

進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，渡工、“皖C 貨車”駕駛員未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)。駕駛員對(duì)重載車輛上渡船可能發(fā)生事故的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，渡工對(duì)所經(jīng)營(yíng)的車渡船的事故風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，未能做到對(duì)車、客上船前查驗(yàn)的岸基工作，對(duì)車客渡船運(yùn)輸?shù)闹卮蟀踩鹿曙L(fēng)險(xiǎn)和防范意識(shí)不強(qiáng)，片面追求經(jīng)濟(jì)效益。

調(diào)查官點(diǎn)評(píng)

強(qiáng)化安全監(jiān)管 嚴(yán)抓違規(guī)行為

針對(duì)此次安全事故，中國(guó)海事局高級(jí)海事調(diào)查官、國(guó)際海事調(diào)查論壇助理主席吳延國(guó)進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)：

本事故是一起內(nèi)河車客渡船因船員違規(guī)操作致使船舶失衡引發(fā)的水上交通事故。內(nèi)河車客渡船舶營(yíng)運(yùn)安全隱患較多，船員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，應(yīng)急能力有限，事故危害極大。內(nèi)河渡口所屬縣、鄉(xiāng)航運(yùn)主管部門應(yīng)從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)安全監(jiān)管，吸取教訓(xùn)。

首先，內(nèi)河渡口所屬縣、鄉(xiāng)航運(yùn)主管部門應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)“ 安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全管理方針，加強(qiáng)車客渡船現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督力度，嚴(yán)防超載、盲目操作等各類違規(guī)現(xiàn)象，落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)車客渡營(yíng)運(yùn)安全管理責(zé)任。

其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)車客渡運(yùn)輸船舶所有人、營(yíng)運(yùn)人應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)《內(nèi)河渡口渡船安全管理規(guī)定》的要求，積極開展安全事故教育，通過(guò)不定期的船員技能培訓(xùn)和事故案例學(xué)習(xí)，提高船員業(yè)務(wù)技能，嚴(yán)禁內(nèi)河渡口營(yíng)運(yùn)不安全行為，嚴(yán)抓在渡運(yùn)過(guò)程尤其是上下船環(huán)節(jié)中的應(yīng)知應(yīng)會(huì)，嚴(yán)控違規(guī)操作。

最后，相關(guān)車輛的行業(yè)主管部門應(yīng)強(qiáng)化超載超限車輛的綜合治理，防止類似事故再次發(fā)生。

（來(lái)源：中國(guó)海事局）