詹文英，倪新玲，郭美容，何敏儀，盧超，洪坤豪

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

隨著關(guān)節(jié)外科的快速發(fā)展，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的普及，其并發(fā)癥的防治也倍受關(guān)注，在致力防治人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染、脫位、假體松動(dòng)等并發(fā)癥的同時(shí)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT及其繼發(fā)的肺栓塞對患者帶來的危害也越來越被重視[1,2]。我院骨關(guān)節(jié)科為國家中醫(yī)藥局“十二五重點(diǎn)專科建設(shè)單位”；廣東省中醫(yī)藥強(qiáng)省優(yōu)勢病種突破項(xiàng)目（膝痹）建設(shè)單位，年關(guān)節(jié)置換臺(tái)次400多臺(tái)，采取簡便有效的方法減輕患者的疼痛、腫脹一直備受臨床護(hù)理關(guān)注。本研究探討循經(jīng)穴位按摩預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年9月-2018年11月在我院骨關(guān)節(jié)科收治的擇期關(guān)節(jié)置換患者，隨機(jī)納入患肢較健肢腫脹明顯者（患側(cè)小腿周徑：健側(cè)小腿周徑≥2 cm）110例行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)置換術(shù)患者，男47例、女63例，年齡55-75（64.3±6.5）歲；其中髖關(guān)節(jié)置換21例，膝關(guān)節(jié)置換89例；將其隨機(jī)分為觀察組（55例）與對照組（55例），兩組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在55歲-75歲之間擇期關(guān)節(jié)置換患者；②行單側(cè)膝關(guān)節(jié)或單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換；③治知情同意且愿意參加本研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不能堅(jiān)持本研究方案，無法判定療效者；②不符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③有感染性疾病者；④年齡＜55歲或＞75歲；⑤有嚴(yán)重的心、肺、肝腎疾病者或惡性腫瘤患者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 術(shù)后常規(guī)護(hù)理：內(nèi)容包括疼痛護(hù)理、術(shù)口護(hù)理、情志護(hù)理、物理治療、抗血栓壓力梯度帶的使用、飲食護(hù)理及功能鍛煉指導(dǎo)等。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用下肢循經(jīng)穴位按摩：按摩路線以循足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)由下至上按摩，用按、揉、推法等方法。足少陰腎經(jīng)由足心（涌泉），出于舟骨粗隆下，沿內(nèi)踝后（太溪），進(jìn)入足跟，當(dāng)跟腱之前緣處（復(fù)溜），再向上行于腿肚內(nèi)側(cè)，出于腘窩內(nèi)側(cè)半腱肌腱與半膜肌之間（陰谷），上經(jīng)至大腿內(nèi)側(cè)后緣。足太陽膀胱經(jīng)由外踝直下方凹陷中，在腓骨長短肌腱上緣（申脈），沿外踝尖與跟腱之間的凹陷處（昆侖）上行至小腿后面正中（承山），上經(jīng)至腘橫紋中點(diǎn)，當(dāng)股二頭肌腱與半腱肌肌腱的中間（委中），上經(jīng)至大腿內(nèi)側(cè)后緣。足太陰脾經(jīng)由足大趾內(nèi)側(cè)端（隱白穴），沿內(nèi)側(cè)赤白肉際，上行過內(nèi)踝的前緣，沿小腿內(nèi)側(cè)正中線上行，在內(nèi)踝上3寸（三陰交），上經(jīng)至脛骨內(nèi)側(cè)下緣與脛骨內(nèi)側(cè)緣之間的凹陷中（陰陵泉），上經(jīng)至股骨內(nèi)上髁上緣，股內(nèi)側(cè)肌中間（血海），上行至大腿內(nèi)側(cè)前緣。用拇指指腹按壓，緊貼體表，以按、揉、摩的方式按摩，由輕到重，以患者感到酸脹為度，重點(diǎn)作用于涌泉、太溪、復(fù)溜、陰谷；申脈、昆侖、承山、委中；隱白、三陰交、陰陵泉、血海等穴，每穴按摩1 min，每條經(jīng)按摩5 min-8 min，每次時(shí)間為15 min-20 min，每日2次。穴位按摩的準(zhǔn)確性評定以受試者感覺局部酸、麻、重、脹為標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.5 觀察指標(biāo) 對兩組患者術(shù)前1天，術(shù)后1天、3天、6天，VAS疼痛評分、血漿D-二聚體、下肢周徑進(jìn)行觀察比較，VAS疼痛評分，以0分表示無痛，1分-3分表示輕度疼痛，4分-6分表示中度疼痛，7分-10分表示劇烈疼痛，VAS評分分值越大，代表疼痛感越劇烈。測量兩組患者術(shù)前1天，術(shù)后1天、3天、6天下肢周徑，測量工具為固定軟皮尺，測量部位為：髕下10 cm處的周徑。血漿D-二聚體小于1.0為正常。

1.6 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 視覺模擬量尺法（VAS）評分 術(shù)前1天、術(shù)后第1、3、6天兩組患者均采取VAS進(jìn)行疼痛評分。

1.6.2 小腿周徑測量 每日9:00、21:00各測量1次患肢及健肢髕下10 cm處，評價(jià)穴位按摩促進(jìn)腫脹消退的效果。

1.6.3 血漿D-二聚體評估 術(shù)前1天、術(shù)后第1、3、6天評估兩組患者血漿D-二聚體水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，術(shù)前1天、術(shù)后1天、3天、6天VAS疼痛評分、血漿D-二聚體、下肢周徑比較采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01為有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS疼痛評分比較 手術(shù)前及術(shù)后第1天，兩組患者VAS評分相近（P＞0.05），術(shù)后經(jīng)各自方法干預(yù)3天后，兩組患者VAS評分均降低，但實(shí)驗(yàn)組降低幅度明顯大于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者下肢腫脹程度比較 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后第1天腫脹程度比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后經(jīng)各自方法干預(yù)3天后，腫脹程度比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者疼痛 VAS 評分比較（Mean±SD，分，n=55）

表2 兩組患者下肢腫脹程度比較（Mean±SD,cm）

2.3 兩組患者血漿D-二聚體比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1天血漿D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后6天血漿D-二聚體水平（2.47±0.33）mg/L明顯低于對照組（3.63±0.45）mg/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為目前治療關(guān)節(jié)疾病引起的功能受限、疼痛、畸形等的重要方法。但在實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的下肢腫脹、疼痛，患者由于恐懼疼痛而難以接受康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而嚴(yán)重影響手術(shù)療效、降低術(shù)后生活質(zhì)量?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》有云：“通則不痛，痛則不通”，《中醫(yī)實(shí)證·瘀證篇》說：“氣主煦之，血主濡之?！敝嗅t(yī)認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后因筋傷脈損，肢體血脈不和，氣血瘀滯，瘀阻不通，則出現(xiàn)腫脹[4,5]。

循經(jīng)穴位按摩是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，以中醫(yī)基本理論和經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說相結(jié)合的傳統(tǒng)外治法之一，運(yùn)用推、揉、按等手法作用于人體穴位，通過局部腧穴刺激，疏通經(jīng)脈，活血逐痹，調(diào)和氣血，反射性地加快局部血液循環(huán)和改善淋巴循環(huán)，排出代謝產(chǎn)物，消瘀散結(jié)，達(dá)到消腫止痛的作用。本研究選擇循經(jīng)按摩足太陽膀胱經(jīng)是人體最大的一個(gè)排毒通道，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將膀胱經(jīng)看成“州都之官”，其中說：“膀胱，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”意思是說膀胱的功能就是專門用來聚集人體的水液，然后儲(chǔ)備收藏。申脈、昆侖、承山、委中等穴為足太陽膀胱經(jīng)之腧穴，具有蒸騰氣化、抵抗外邪、通調(diào)水道的作用。足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)相表里，涌泉、太溪、復(fù)溜、陰谷等穴為足少陰腎經(jīng)之腧穴，具有散熱生氣、補(bǔ)腎益陰、溫陽利水的作用。中醫(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化，為后天之本，對于維持消化功能及將食物化為氣血起著重要的作用。隱白、三陰交、陰陵泉、血海等穴為足太陰脾經(jīng)之腧穴，具有活血理脾的作用。脾主運(yùn)化，有運(yùn)化水液的作用，改善局部微循環(huán)，使血流通暢[6,7]。

表3 兩組患者血漿D-二聚體比較（Mean±SD,μg/mL）

循經(jīng)穴位按摩可以改善關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢疼痛、腫脹癥狀。本研究基于“腎與膀胱相表里”“脾主運(yùn)化“理論，選擇足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)進(jìn)行循經(jīng)按摩。研究結(jié)果顯示，循經(jīng)穴按摩可以降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛評分、有效消除腫脹癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即循經(jīng)穴位按摩既可以緩解關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛也可以改善腫脹癥狀[8,9]。

“循經(jīng)穴位按摩”是一項(xiàng)簡便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、無損傷、舒適、廉價(jià)、無毒副作用、非侵入性的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。治療過程中，患者感覺輕松舒適無痛苦，容易接受，并在一定程度上減輕患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣使用。