張曉瑜，虞劍麗

（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院（深圳福田）神經(jīng)外科，廣東 深圳 518000）

重癥腦出血是神經(jīng)外科常見疾病，據(jù)官念等[1]學(xué)者報(bào)道，全球腦出血每年新發(fā)病例為200萬-300萬，占新發(fā)腦卒中的10.0%-15.0%；我國每年腦出血發(fā)病率在60/10萬-80/10萬，其腦出血1個(gè)月病死率高達(dá)40.0%。肺部感染是腦出血患者死亡的主要原因，與患者臥床時(shí)間、意識障礙、侵入性操作等因素有關(guān)[2,3]。因此對重癥腦出血患者，應(yīng)加強(qiáng)患者臨床護(hù)理干預(yù)，但重癥腦出血患者多處于昏迷狀態(tài)，護(hù)理難度增加。而常規(guī)護(hù)理的實(shí)施，護(hù)理人員需被動(dòng)進(jìn)行，僅對患者疾病進(jìn)行護(hù)理，難以調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的主動(dòng)性。筆者根據(jù)此研究，對重癥腦出血患者行系統(tǒng)性護(hù)理，旨為探討對肺部感染的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科在2016年1月-2018年12月期間收治的100例重癥腦出血患者，按數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組，對照組50例，男19例，女31例；年齡24歲-63歲，平均（37.82±6.49）歲；基底節(jié)區(qū)出血43例，腦葉出血7例；觀察組50例，男20例，女30例；年齡24歲-65歲，平均（38.02±6.51）歲；基底節(jié)區(qū)出血40例，腦葉出血10例；兩組患者基線資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入組患者經(jīng)臨床癥狀、CT、MRI等綜合檢查，均被確診為腦出血；②患者病歷資料完整；③患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人對本調(diào)研結(jié)果、方法等知情，自愿簽署同意書；④本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病歷資料不完整者；②患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人無法自主溝通，拒絕參與本研究；③參與研究前合并肺部感染者；④中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 常規(guī)護(hù)理 由護(hù)理人員做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持，強(qiáng)化衛(wèi)生宣教，積極并發(fā)癥預(yù)防。

1.3.2 觀察組 常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行系統(tǒng)性護(hù)理 ①組建系統(tǒng)性護(hù)理小組，實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估。由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟、責(zé)任意識高的責(zé)任護(hù)士及1名主治醫(yī)師組成系統(tǒng)性護(hù)理小組。由小組成員評估肺部感染發(fā)生因素，仔細(xì)篩選高危人群：長期臥床、意識障礙、氣管切開等患者，開展規(guī)范、有序護(hù)理措施。②口腔清潔度評估及護(hù)理。重癥腦出血患者意識障礙、病情嚴(yán)重，每班護(hù)理人員應(yīng)評估患者口腔清潔度，口腔護(hù)理操作輕柔，使用無菌生理鹽水棉球仔細(xì)清潔口腔分泌物，昏迷者頭偏向一側(cè)，以免誤吸。重度粘痰者持續(xù)濕化，稀釋痰液，使氣管或肺內(nèi)分泌物吸引通暢；鼓勵(lì)清醒者咳痰，定時(shí)霧化吸入，稀釋痰液，并消除呼吸炎癥。③強(qiáng)化呼吸道管理。呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，觀察機(jī)械通氣各參數(shù)，及時(shí)吸出氣管插管內(nèi)分泌物，注意氣道內(nèi)持續(xù)濕化，以免分泌物阻塞導(dǎo)管。幫助昏迷患者翻身，對背部進(jìn)行叩打，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道及口腔分泌物，以免發(fā)生墜積性肺炎。頻繁嘔吐及明顯意識障礙者，密切監(jiān)測患者血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常后需對癥治療。④遵醫(yī)囑使用抗生素。若患者發(fā)熱、肺部啰音、咳痰、咳嗽等感染征象，應(yīng)遵照醫(yī)囑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥，早期聯(lián)合大量有效抗生素使用，及時(shí)正確留取血、痰標(biāo)本，行痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，注意用藥不良反應(yīng)及配伍禁忌。⑤氣管切開護(hù)理。保持病房清潔、干燥，溫度在18oC-20oC，濕度在60%-70%。室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，用雙層生理鹽水浸濕紗布覆蓋切管切開套管，或使用氣管切開專用霧化器持續(xù)氣道濕化。專人負(fù)責(zé)氣管切開患者，嚴(yán)格無菌操作，多重耐藥菌感染者相應(yīng)隔離及單獨(dú)護(hù)理，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)細(xì)菌陽性，立即上報(bào)醫(yī)院管理部門，切斷可疑感染源及感染途徑。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者肺部感染發(fā)生率；②統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)熱、咳嗽咳痰、肺部啰音等癥狀消失時(shí)間以及住院時(shí)間；③采用健康促進(jìn)生活方式量表-II（health promoting lifestyle profile-II,HPLP-II）[4]評價(jià)患者健康行為，該量表總48個(gè)條目，采用1級-5級評分法，分?jǐn)?shù)在48分-240分，評分越高，患者健康狀態(tài)越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理本次研究內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺部感染發(fā)生率比較 觀察組肺部感染率2.0%（1/50），對照組肺部感染率16.0%（8/50），兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.396,P=0.036）。

2.2 兩組患者發(fā)熱、咳嗽咳痰、肺部啰音等癥狀消失時(shí)間以及住院時(shí)間比較 觀察組發(fā)熱、咳嗽咳痰、肺部啰音等癥狀消失時(shí)間以及住院時(shí)間較對照組縮短（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組護(hù)理前后健康狀態(tài)比較 兩組護(hù)理前HPLP-II評分比較無差異（P＞0.05）；護(hù)理后HPLP-II評分明顯增加，觀察組護(hù)理后健康狀態(tài)改善程度高于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

醫(yī)院感染是現(xiàn)今預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注課題，預(yù)防及控制醫(yī)院感染及影響感染發(fā)生的相關(guān)因素是重點(diǎn)研究內(nèi)容。肺部感染是重癥腦出血患者常見并發(fā)癥，因手術(shù)操作、呼吸道反復(fù)侵入等，使患者細(xì)菌感染幾率增加[5]；同時(shí)重癥腦出血患者術(shù)后長期臥床，容易導(dǎo)致痰液墜積，引起肺部感染；另外重癥腦出血患者臥床期間誤吸、氣管切開或插管等侵入性操作，破壞呼吸道正常結(jié)構(gòu)，使肺部感染發(fā)生幾率增加[6]。重癥腦出血患者合并肺部感染后，不僅會延長患者住院時(shí)間，治療難度增加，也會增加患者治療費(fèi)用，給患者、家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此對重癥腦出血患者，應(yīng)采取有效措施控制肺部感染發(fā)生，明確肺部感染發(fā)生因素，采取干預(yù)性操作。系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)是全面、規(guī)范、系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，通過制定一套符合重癥腦出血患者肺部感染預(yù)防干預(yù)護(hù)理方案，以此減少肺部感染的發(fā)生，為患者早日康復(fù)創(chuàng)造有利的恢復(fù)環(huán)境[7]。在重癥腦出血患者系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)中，由護(hù)理人員明確肺部感染發(fā)生原因及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)程度，基于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估，為患者提供預(yù)見性護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，評估危險(xiǎn)因素，通過一系列規(guī)范操作：口腔清潔護(hù)理、氣管切開護(hù)理、呼吸道通暢護(hù)理及經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用等，以此杜絕危險(xiǎn)因素對患者恢復(fù)質(zhì)量的影響，提高患者恢復(fù)質(zhì)量[8]。同時(shí)系統(tǒng)性護(hù)理的開展，要求護(hù)理人員具備精湛的專業(yè)技能及扎實(shí)的?？浦R，掌握腦出血及肺部感染的危險(xiǎn)程度及風(fēng)險(xiǎn)評估方法，以此能提高護(hù)理人員的專業(yè)能力，為護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展起到促進(jìn)意義。本研究中，觀察組肺部感染率2.0%低于對照組的16.0%，發(fā)熱、咳嗽咳痰、肺部啰音等癥狀消失時(shí)間以及住院時(shí)間短于對照組，護(hù)理后HPLP-II評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果說明，系統(tǒng)性護(hù)理在重癥腦出血患者中的應(yīng)用，規(guī)范患者住院期間護(hù)理環(huán)節(jié)，可減少肺部感染的發(fā)生，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間；同時(shí)幫助患者建立良好的恢復(fù)狀態(tài)，形成健康生活行為，對于疾病恢復(fù)具有十分重要的意義。

表1 兩組患者發(fā)熱、咳嗽咳痰、肺部啰音等癥狀消失時(shí)間以及住院時(shí)間比較（Mean±SD,d）

表2 兩組護(hù)理前后健康狀態(tài)HPLP-II評分比較（Mean±SD，分）

綜上所述，系統(tǒng)性護(hù)理在重癥腦出血患者中的應(yīng)用，可減少患者肺部感染的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，應(yīng)用價(jià)值高，值得推廣應(yīng)用。