王淑梅，陳宏義，陳明發(fā)

麻疹是由麻疹病毒引起的一種傳染性極強(qiáng)的呼吸道傳染病，罹患的人群大多是兒童。從20世紀(jì)80年代起，中國(guó)對(duì)兒童已全面執(zhí)行2次麻疹疫苗接種（8月齡第1劑與7周歲第2劑，從2006年第2劑改為18～24月齡），取得了非常顯著的成效，報(bào)告的麻疹病例數(shù)明顯下降，每年發(fā)病率從疫苗前時(shí)代的200.0/10萬(wàn)～1500.0/10萬(wàn)減少到1996—2000年間的5.7/10萬(wàn)[1]。然而，近年來(lái)麻疹發(fā)病例數(shù)明顯增加，麻疹的發(fā)病年齡也發(fā)生了明顯的變化，＜8月齡的麻疹病例數(shù)顯著增加，年齡更小的嬰幼兒更易感染麻疹病毒[2-3]。

為了提高對(duì)兒童麻疹的認(rèn)識(shí)和了解其新的臨床特點(diǎn)，探討麻疹病例數(shù)增加的可能原因，為減少或消除麻疹的防治策略提供依據(jù)，現(xiàn)將我院2013年收治的265例兒童麻疹患者的流行病學(xué)及臨床資料分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 南昌市第九醫(yī)院2013年1—12月收治的265例麻疹患兒（＜14歲）。所有患兒均符合原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的2017版《麻疹診斷》[4]行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：①流行病學(xué)史。未接種麻疹疫苗且有麻疹患者接觸史或流行區(qū)居住史。②出現(xiàn)典型麻疹的臨床表現(xiàn)，如急起發(fā)熱、上呼吸道卡他癥狀、結(jié)膜充血、口腔麻疹黏膜斑及典型皮疹。③實(shí)驗(yàn)室檢查。酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定血清特異性IgM抗體陽(yáng)性或麻疹病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。符合①②為臨床診斷病例，符合①②③為確診病例。

1.2 方法 回顧性統(tǒng)計(jì)265例麻疹患兒的一般資料、發(fā)病年齡、發(fā)病時(shí)間、居住地、麻疹接觸史、免疫接種史、臨床癥狀、體征、轉(zhuǎn)歸及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 收集的所有患兒資料，用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 265例患兒中，男174例，女91例，男女比例1.9∶1。其中，南昌市區(qū)130例（49.1%），其他城區(qū)135例（50.9%）；母乳喂養(yǎng)146例（55.1%），人工喂養(yǎng)119例（44.9%）。265例患兒平均年齡（13.1±19.0）月，年齡最小為2月齡，0～6月齡者48例（18.1%），6～8月齡者82例（30.9%），8～12月齡者113例（42.6%），＞12月齡者22例（8.3%）。詳見(jiàn)圖1。

圖1 265例麻疹患兒年齡分布Figure 1 Age distribution of 265 children with measles

2.2 診斷情況 臨床診斷病例63例（23.8%），確診病例202例（76.2%）。242例（91.3%）在皮疹出現(xiàn)之前均誤診為上呼吸道感染或肺炎，3例（1.1%）誤診為風(fēng)疹。

2.3 流行特征 全年均有發(fā)病，以7月份最多，有97例（36.6%）；其次為5月份，有49例（18.5%）。患兒中疫苗接種僅3例（1.1%），未接種疫苗為262例（98.9%）。未接種麻疹疫苗原因：未滿8月齡；接種疫苗期間出現(xiàn)發(fā)熱、感冒等。經(jīng)調(diào)查獲悉，265例麻疹患兒中，有178例（67.2%）患兒發(fā)病前1～2周至某兒童醫(yī)院門(mén)診或住院部因其他疾病就診，可能為醫(yī)院內(nèi)感染麻疹病毒；另外87例（32.8%）發(fā)病前無(wú)明顯的醫(yī)院就診暴露史。

2.4 臨床特點(diǎn)

2.4.1 臨床表現(xiàn)及體征 265例患兒的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、結(jié)膜充血、流涕、聲音嘶啞、黏膜斑；部分病例可聞及干、濕性啰音，觸及肝脾腫大，具體見(jiàn)表1。

2.4.2 臨床分型及并發(fā)癥 265例患兒的臨床分型及并發(fā)癥見(jiàn)表2。其中，典型麻疹及輕型麻疹所占比例較大，重癥和異型麻疹所占比例較少。主要并發(fā)癥有支氣管炎、支氣管肺炎、心力衰竭或心力衰竭傾向、喉炎。

2.4.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查發(fā)現(xiàn)血常規(guī)中主要是WBC及PLT異常，部分患兒肝功能異常，大多數(shù)患兒心肌酶譜異常，其中麻疹特異性抗體IgM陽(yáng)性206例，麻疹病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性232例，兩者均陽(yáng)性的201例，具體見(jiàn)表3。

表1 265例兒童麻疹患者臨床表現(xiàn)及體征Table 1 Clinical signs and symptoms of 265 children with measles

表2 265例兒童麻疹患者臨床分型與并發(fā)癥Table 2 Clinical typing and complication of 265 children with measles

表3 265例麻疹患兒輔助檢查特點(diǎn)Table 3 Auxiliary examination of 265 children with measles

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 入院后給予抗病毒治療（如利巴韋林、喜炎平等），有合并呼吸道并發(fā)癥且有細(xì)菌感染依據(jù)者加用抗菌藥物，使用抗菌藥的患兒161例（60.7%）；肝功能異常者加用保肝治療；急性心力衰竭傾向者（心率＞160次/min、呼吸＞60次/min、肝脾腫大、精神萎靡），給予吸氧，米力農(nóng)強(qiáng)心，呋塞米利尿等對(duì)癥治療。治愈好轉(zhuǎn)247例（93.2%），18例重癥麻疹患兒轉(zhuǎn)往兒童醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室，其中5例死亡（1.9%），死因均為重癥肺炎、呼吸衰竭。

3 討 論

麻疹是一種具有高度傳染性的病毒性疾病，受影響的大部分是兒童。盡管大量證據(jù)顯示我國(guó)在2005—2012年消除麻疹的防治工作中取得明顯進(jìn)步，麻疹發(fā)病率從2008年的9.95/10萬(wàn)降至2012年的0.46/10萬(wàn)，但是，2013年麻疹發(fā)病率又有抬頭趨勢(shì)，上升至1.96/10萬(wàn)[5]。本研究結(jié)果顯示265例患兒中＜12月齡麻疹患兒有243例，占91.7%，其中6～8月齡者82例（占30.9%），8～12月齡者113例（占42.6%）；大部分患兒（98.9%）沒(méi)有接種麻疹疫苗，未接種疫苗的主要原因：＜8月齡的患兒未到我國(guó)規(guī)定的接種第1針麻疹疫苗時(shí)間（8月齡），＞8月齡的患兒在接種時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱或其他疫苗接種禁忌證。Ma等[5]研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)2013年40%的麻疹患者的發(fā)病年齡為8月齡～6歲。所以對(duì)適齡兒童及時(shí)有效接種麻疹疫苗是今后消除麻疹工作中的重大挑戰(zhàn)，而且常規(guī)的疫苗接種須加強(qiáng)，對(duì)疫苗接種間隙須充分認(rèn)識(shí)并補(bǔ)充接種。從20世紀(jì)80年代起，中國(guó)實(shí)施了常規(guī)的2劑麻疹疫苗接種計(jì)劃，自然感染麻疹病毒的母親人數(shù)明顯下降，通過(guò)接種麻疹疫苗的母體獲取麻疹保護(hù)性抗體水平低，導(dǎo)致其子代獲得麻疹保護(hù)性抗體水平極低，對(duì)麻疹病毒易感[6]。在幾內(nèi)亞比索的一項(xiàng)研究推薦麻疹疫苗接種策略中第1劑疫苗從之前的8月齡提前至4.5月齡[7]。Aaby等[8]的Meta分析顯示4～5月齡與9月齡的2劑的麻疹疫苗接種規(guī)劃降低了兒童的病死率[8]。本研究發(fā)現(xiàn)6～8月齡患者占30.9%，建議對(duì)麻疹疫苗接種第1劑提前至6月齡，并且對(duì)育齡期婦女進(jìn)行麻疹疫苗接種以提高麻疹抗體水平，使其子代獲得較高水平的麻疹保護(hù)性抗體，有望減少兒童麻疹的發(fā)病率。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)院內(nèi)就診暴露已成為兒童麻疹的重要傳播途徑，易引起麻疹的感染和暴發(fā)，尤其是兒童醫(yī)院暴露致嬰幼兒麻疹發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更大[9-12]，本研究亦發(fā)現(xiàn)有178例（67.2%）麻疹患兒于發(fā)病前1～2周至某兒童醫(yī)院門(mén)診或住院部就診其他疾病。

單純麻疹預(yù)后良好，但重型麻疹病死率較高。本研究發(fā)現(xiàn)265例患兒中有5例因重型麻疹并發(fā)重癥肺炎、呼吸衰竭而死亡。肺炎是嬰幼兒麻疹的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重的肺炎也是引起這類患者死亡的主要原因之一[13]。丙種球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療麻疹合并重癥肺炎的臨床效果較單獨(dú)注射丙種球蛋白更好，治愈率高[14]，但缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其效果。

綜上所述，本研究顯示當(dāng)前的麻疹疫情回升主要原因是既定的麻疹清除策略與措施未得到落實(shí)。馬超等[15]研究認(rèn)為，當(dāng)前麻疹清除須切實(shí)做好8月齡、18月齡兒童常規(guī)接種含麻疹成份疫苗，保持2劑接種率均≥95%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診須做到實(shí)處，早診斷，早隔離，阻斷易感者在醫(yī)院內(nèi)的感染麻疹途徑，降低麻疹的發(fā)病率。對(duì)于麻疹患者，應(yīng)及時(shí)恰當(dāng)治療，重點(diǎn)防治重癥肺炎、呼吸衰竭與心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，以降低致殘率與病死率。只有麻疹疫苗覆蓋率達(dá)標(biāo)，切實(shí)預(yù)防院內(nèi)感染，加強(qiáng)麻疹相關(guān)知識(shí)的宣傳與教育，才能短期內(nèi)降低麻疹發(fā)病率，最終達(dá)到WHO提出的全球清除麻疹的目標(biāo)。