王洪霞，尹 桃，鄧禮衡

外科患者主要急救場(chǎng)所為手術(shù)室，由于手術(shù)是一種侵入性操作，會(huì)損傷機(jī)體正常組織，如果手術(shù)環(huán)境未嚴(yán)格要求，將引起院內(nèi)感染。有研究表明，手術(shù)室屬于院內(nèi)感染主要危險(xiǎn)科室，其環(huán)境潔凈程度可對(duì)感染發(fā)生率產(chǎn)生重要影響[1-2]。判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平與實(shí)際管理質(zhì)量常用指標(biāo)為醫(yī)院感染率，故預(yù)防手術(shù)室感染對(duì)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平具有重要意義。醫(yī)院層流手術(shù)室（laminar flow operating rooms, LFOR）主要采取空氣潔凈技術(shù)減少生物污染，較為適合進(jìn)行各種手術(shù)操作，并且LFOR可以為手術(shù)提供理想溫度和濕度，保持手術(shù)環(huán)境潔凈和空氣清新，減少細(xì)菌數(shù)量，從而減少院內(nèi)感染事件[3-4]。本文以在LFOR開(kāi)展手術(shù)的600例患者作為研究對(duì)象，調(diào)查影響LFOR手術(shù)患者感染的危險(xiǎn)因素，并分析其有效對(duì)策?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012年8月—2018年8月期間在都江堰市人民醫(yī)院LFOR開(kāi)展手術(shù)的600例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床診治資料完整；③具有手術(shù)適應(yīng)證；④手術(shù)切口為I類(lèi)或者II類(lèi)；⑤簽署研究知情同意書(shū)；⑥符合倫理委員會(huì)研究審批要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②臨床資料不完整；③身體素質(zhì)較差，對(duì)手術(shù)不耐受；④拒絕參與本次調(diào)查研究。600例患者中，男348例，女252例，年齡18～75歲，平均（46.39±4.92）歲。

1.2 方法 收集并且整理患者一般資料[包括性別、年齡、合并癥（糖尿病、高血壓等）]、手術(shù)情況[手術(shù)模式（擇期手術(shù)與急診手術(shù)）、手術(shù)時(shí)間、切口分類(lèi)、術(shù)中是否輸血、術(shù)中有無(wú)設(shè)備搬動(dòng)、麻醉方式（全麻與椎管麻醉）等]。手術(shù)切口分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)為，I類(lèi)：手術(shù)沒(méi)有進(jìn)入炎癥區(qū)，且沒(méi)有進(jìn)入泌尿生殖道、呼吸道與消化道，包括閉合性創(chuàng)傷手術(shù)但與以上條件相符者。II類(lèi)：手術(shù)操作進(jìn)入泌尿生殖道、呼吸道或者消化道，但沒(méi)有明顯污染。III類(lèi)：手術(shù)操作進(jìn)入急性炎癥但沒(méi)有化膿區(qū)域，新鮮開(kāi)放性具有創(chuàng)傷的手術(shù)，術(shù)中無(wú)菌技術(shù)存在明顯缺陷，胃腸道內(nèi)存在明顯溢出污染。IV類(lèi)：存在臨床感染、壞死組織陳舊創(chuàng)傷以及臟器穿孔手術(shù)。依據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生院內(nèi)感染分為感染組與非感染組。判定方法：手術(shù)結(jié)束后通過(guò)涂抹法從切口部位獲取標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，并于術(shù)后3 d觀察是否產(chǎn)生炎性反應(yīng)與相關(guān)感染體征。

1.3 觀察指標(biāo) 比較感染組與非感染組患者一般資料；手術(shù)情況：手術(shù)模式（擇期手術(shù)與急診手術(shù)）、手術(shù)時(shí)間、切口分類(lèi)、術(shù)中是否輸血、術(shù)中有無(wú)設(shè)備搬動(dòng)、麻醉方式（全麻與椎管麻醉）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 19.0軟件處理調(diào)查數(shù)據(jù)，計(jì)量資料呈正態(tài)分布，用±s表示，2組比較用成組t檢驗(yàn)（組間方差齊）；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，2組比較用四格表χ2檢驗(yàn)。用Logistic回歸分析法分析影響患者院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 600例患者中，發(fā)生院內(nèi)感染24例（4.00%），具體為：手術(shù)切口感染9例（1.50%），呼吸道感染6例（1.00%），泌尿系統(tǒng)感染6例（1.00%），胃腸道感染3例（0.50%）。

2.2 2組患者一般資料比較 2組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；感染組年齡≥60歲，合并糖尿病、高血壓患者所占比例明顯高于非感染組（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較[例（%）]Table 1 Comparison on general data of patients between 2 groups[cases(%)]

2.3 2組患者手術(shù)情況比較 2組麻醉方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；感染組急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥2 h、II類(lèi)切口、術(shù)中輸血、術(shù)中有設(shè)備搬動(dòng)所占比例明顯高于非感染組（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較[例（%）]Table 2 Comparison of surgery conditions between 2 groups[cases(%)]

2.4 感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 感染危險(xiǎn)因素變量賦值見(jiàn)表3。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有合并癥、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥2 h、II類(lèi)切口、術(shù)中輸血、術(shù)中有設(shè)備搬動(dòng)均為感染危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表3 感染危險(xiǎn)因素變量賦值表Table 3 Table of variable assignment of infection risk factors

表4 影響感染危險(xiǎn)因素Logistic分析Table 4 Logistic analysis on infection risk factors

3 討 論

外科診治關(guān)鍵環(huán)節(jié)為手術(shù)，手術(shù)室感染屬于院內(nèi)感染主要部分。如果產(chǎn)生手術(shù)室感染，將直接影響到患者手術(shù)療效，提高治療難度，并且增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，阻礙術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，情況嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及患者生命?，F(xiàn)階段院內(nèi)感染事件主要源于LFOR感染，臨床上實(shí)施有效控制對(duì)策，保持LFOR環(huán)境衛(wèi)生，減少空氣菌落數(shù)，對(duì)降低手術(shù)室感染風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義[5-6]。

本研究顯示，感染組患者年齡≥60歲、合并糖尿病和高血壓、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥2 h、II類(lèi)切口、術(shù)中輸血、術(shù)中有設(shè)備搬動(dòng)所占比例明顯高于非感染組，與魯飛等[7]研究結(jié)論一致。說(shuō)明患者年齡、合并癥情況、手術(shù)模式、手術(shù)時(shí)間、切口分類(lèi)、術(shù)中是否輸血、術(shù)中設(shè)備搬動(dòng)情況均為L(zhǎng)FOR感染影響因素。經(jīng)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、有合并癥、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥2 h、II類(lèi)切口、術(shù)中輸血、術(shù)中有設(shè)備搬動(dòng)均為L(zhǎng)FOR感染危險(xiǎn)因素。老年患者因?yàn)楦黜?xiàng)身體機(jī)能已經(jīng)逐漸退化，缺乏免疫能力，對(duì)抗細(xì)菌以及病原菌的能力下降，較容易出現(xiàn)術(shù)中感染[8]。合并高血壓或者糖尿病等，可提高其他并發(fā)癥發(fā)生率，特別對(duì)于手術(shù)難度高的患者，發(fā)生手術(shù)室感染的可能性增加。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)或者手術(shù)切口越大，可導(dǎo)致切口暴露時(shí)間增加，從而提高感染風(fēng)險(xiǎn)。急診手術(shù)患者更容易產(chǎn)生術(shù)中感染，主要由于急診患者病情非常危重，術(shù)前準(zhǔn)備工作比較倉(cāng)促，容易產(chǎn)生準(zhǔn)備不充分情況，故增加感染幾率。輸血患者容易發(fā)生感染，主要原因是血液制品可能受到了污染；同時(shí)急診手術(shù)患者術(shù)前一般不會(huì)洗澡更衣，術(shù)中患者皮膚層帶菌皮屑或者衣物上有菌顆粒，且人員流動(dòng)較大，頻繁開(kāi)門(mén)，引起手術(shù)室氣流，使室內(nèi)較為封閉“正壓狀態(tài)”產(chǎn)生改變，導(dǎo)致室外沒(méi)有凈化的空氣進(jìn)入手術(shù)室，嚴(yán)重增加空氣菌落數(shù)[9-10]。若手術(shù)中搬動(dòng)設(shè)備，導(dǎo)致設(shè)備表面積累的微塵顆粒漂浮至空氣中，從而增加手術(shù)室里面空氣菌落數(shù)，提高感染風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本次研究亦存在樣本量方面的局限，由于樣本量較少，多因素回歸分析模型穩(wěn)定性欠佳，有待后續(xù)大樣本研究對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步補(bǔ)充與完善。

結(jié)合本研究結(jié)果，建議從以下幾方面控制手術(shù)室感染。①提高全科人員手術(shù)室感染控制意識(shí)：可以通過(guò)業(yè)務(wù)講座、科內(nèi)早會(huì)或者例會(huì)等形式宣教，對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)進(jìn)行普及，持續(xù)更新感染防范注意事項(xiàng)，并且加強(qiáng)職業(yè)道德方面的教育，強(qiáng)化麻醉醫(yī)師以及手術(shù)護(hù)士工作責(zé)任感與自身素養(yǎng)，自覺(jué)遵守操作規(guī)范。②人員培訓(xùn)：對(duì)LFOR醫(yī)師開(kāi)展LFOR相關(guān)知識(shí)與手術(shù)操作要求培訓(xùn)，確保手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格遵循室間操作規(guī)范；如果患者術(shù)前血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果異常，要求必須將其標(biāo)注于手術(shù)通知單，對(duì)手術(shù)間合理安排較為有益。③術(shù)前與術(shù)中控制：囑咐手術(shù)患者在接受手術(shù)治療前1 d進(jìn)行洗澡更衣；術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量減少術(shù)中開(kāi)門(mén)次數(shù)（尤其在手術(shù)準(zhǔn)備階段以及手術(shù)即將結(jié)束時(shí)避免開(kāi)門(mén)），并減少術(shù)中設(shè)備的移動(dòng)；若為污染手術(shù)，須盡快吸除患者胃腸內(nèi)容物與可能造成污染的物質(zhì)等。④術(shù)后控制：嚴(yán)格遵從醫(yī)囑予以抗菌藥物，注意患者狀態(tài)變化，提供術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者身體機(jī)能。護(hù)士應(yīng)該加強(qiáng)巡視術(shù)后置入導(dǎo)管患者，仔細(xì)觀察導(dǎo)管所處位置與運(yùn)行是否正常，做好消毒方面的工作。