邢琳琳，國(guó)建飛，阮 昕，張 萍

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）也可以稱為醫(yī)院內(nèi)肺炎，主要是指患者在入院時(shí)不處于感染潛伏期、也不存在肺炎，而在入院后48 h由真菌、細(xì)菌、病毒、支原體等病原體引發(fā)的肺實(shí)質(zhì)炎癥[1-2]。HAP患者病情復(fù)雜，臨床癥狀變化較大，多發(fā)生于免疫功能缺陷、年老體弱、行氣管切開機(jī)械通氣、氣管插管及手術(shù)治療的患者，一般病情較為嚴(yán)重，病情進(jìn)展較快，能夠在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為重癥肺炎[3]。因此，及早的診斷及評(píng)估HAP患者病情嚴(yán)重程度，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床上診斷HAP的方法較多，例如胸部X線檢查、痰培養(yǎng)及臨床癥狀觀察，但都存在一定的局限性[4]。為了尋求更為有效的診斷方法，本研究主要探討了血清載脂蛋白E（apolipoprotein E, ApoE）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）及腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP ）對(duì)HAP的診斷及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月—2018年4月邢臺(tái)市人民醫(yī)院ICU收治的144例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②患者自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴惡性腫瘤者；②伴肝、腎功能障礙者；③伴免疫性疾病者；④伴肺結(jié)核等其他感染性疾病者。根據(jù)144例患者入住ICU期間是否發(fā)生HAP分為HAP組（79例）與非HAP組（65例），HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[5]。

HAP組與非HAP組的一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。根據(jù)肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index, PSI）評(píng)分分為低危組（PSI＜90分）32例、中危組（PSI為91～130分）29例、高危組（PSI＞130分）18例，根據(jù)HAP患者30 d生存情況分為存活組（69例）與死亡組（10例）。

表1 HAP組患者與非HAP組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between HAP group and non-HAP group

1.2 方法 患者進(jìn)入ICU的第1 d，及確診HAP的第1 d抽取清晨空腹外周靜脈血4 ml，置于非抗凝管中，靜置30 min后，應(yīng)用離心機(jī)以3500 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，提取血清后保存在溫度為-70 ℃的冰箱中待檢。應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)血清ApoE 水平，試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司提供；應(yīng)用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT水平，試劑盒由深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司提供；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)BNP水平，試劑盒由上海領(lǐng)潮生物科技有限公司提供，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒的說明進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比HAP組與非HAP組ApoE、PCT及BNP水平，并對(duì)比不同病情程度、不同預(yù)后的HAP患者ApoE、PCT及BNP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料呈正態(tài)分布，以±s的形式表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)處理，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HAP組與非HAP組ApoE、PCT及BNP水平對(duì)比 HAP組的ApoE、PCT及BNP水平顯著高于非HAP組（P均＜0.05），見表2。

表2 HAP組與非HAP組ApoE、PCT及BNP水平對(duì)比Table 2 Comparison of ApoE, PCT and BNP levels between HAP group and non-HAP group

2.2 不同病情程度HAP患者之間ApoE、PCT、BNP水平及PSI評(píng)分對(duì)比 不同病情程度HAP患者之間ApoE、PCT、BNP水平及PSI評(píng)分對(duì)比存在顯著差異（P均＜0.05），其中高危組患者的ApoE、PCT、BNP水平及PSI評(píng)分顯著高于中危組與低危組，且中危組患者顯著高于低危組，見表3。

2.3 不同預(yù)后HAP患者之間ApoE、PCT及BNP水平對(duì)比 死亡組患者的ApoE、PCT及BNP水平顯著高于存活組（P均＜0.05），見表4。

3 討 論

HAP是醫(yī)院常見的獲得性感染性疾病，其病情發(fā)展迅速，具有較高的病死率，因此早期診斷并給予有效的治療對(duì)改善HAP患者的預(yù)后至關(guān)重要。以往臨床上主要通過患者臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查及血常規(guī)等指標(biāo)診斷HAP，但極易受個(gè)體差異、患者年齡及疾病類型等因素的干擾，導(dǎo)致敏感度不高，給臨床醫(yī)生在HAP的早期診斷及預(yù)測(cè)病情變化工作中帶來較大的困難。因此如何早期診斷HAP是臨床醫(yī)生一直亟待解決的難題[6-8]。近年來，越來越多的研究通過檢測(cè)感染者的生物學(xué)標(biāo)志物來診斷HAP及評(píng)估其病情，并取得了一定的進(jìn)展。

ApoE是一種多態(tài)性蛋白，主要由腦組織及肝臟合成，是低密度脂蛋白受體的配體，也是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)之一，在一定程度上能夠判斷感染程度及評(píng)估患者預(yù)后[9]。ApoE可增強(qiáng)由多種微生物感染所引發(fā)的機(jī)體免疫反應(yīng)，如使自然殺傷細(xì)胞的數(shù)量增多，并促進(jìn)其增殖與運(yùn)輸，從而對(duì)后續(xù)的免疫反應(yīng)造成影響。有研究顯示，ApoE在重癥肺炎患者血清中的水平明顯高于正常者，并且其水平隨著病情的加重而上升，提示ApoE可能是一種促炎因子，其水平變化能夠評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度[10]。本研究顯示，HAP組患者的ApoE水平明顯高于非HAP組，并隨著病情的加重而升高，且死亡組患者ApoE水平高于存活組，提示監(jiān)測(cè)ApoE水平有利于HAP患者的病情判斷及預(yù)后評(píng)估，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。既往研究還表明ApoE與細(xì)菌感染存在密切相關(guān)性，其水平在細(xì)菌感染性疾病中明顯升高，進(jìn)而使其抗炎特性得以發(fā)揮[11]。另外還有研究顯示，ApoE在膿毒癥患者血清中的水平也明顯升高，是判斷膿毒癥患者的有效指標(biāo)之一[12]。

表3 不同病情程度HAP患者之間ApoE、PCT、BNP水平及PSI評(píng)分對(duì)比Table 3 Comparison of ApoE, PCT, BNP levels and PSI score in HAP patients with different severities

表4 不同預(yù)后HAP患者之間ApoE、PCT及BNP水平對(duì)比Table 4 Comparison of the levels of ApoE, PCT and BNP in HAP patients with different prognosis

PCT是一種降鈣素前肽物質(zhì)，正常情況下機(jī)體中PCT水平極低，當(dāng)感染細(xì)菌時(shí)，在內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的介導(dǎo)下，PCT水平明顯升高，而當(dāng)機(jī)體發(fā)生自身免疫性疾病及病毒感染時(shí)其水平并無明顯上升，因此臨床中常將PCT作為鑒別病毒感染與細(xì)菌感染的重要指標(biāo)[13-15]。本研究結(jié)果顯示，PCT在HAP組血清中的水平明顯高于非HAP組，且隨著病情加重而升高，在死亡組中的水平高于存活組，提示可作為HAP患者病情及預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)之一，與Kruger等[16]的報(bào)道一致。

BNP是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，主要是由心室肌細(xì)胞所分泌，在臨床上被應(yīng)用于診斷心力衰竭等心血管疾病，并有助于患者預(yù)后的判斷[17]。近年來，隨著臨床對(duì)BNP研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)BNP在一些非心源性疾病中也有表達(dá)。盧家泉等[2]研究顯示，血漿BNP水平隨著重癥肺炎患者病情的加重及預(yù)后的變差而升高，認(rèn)為BNP對(duì)評(píng)估重癥肺炎的病情及預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，BNP在HAP患者中的水平明顯高于非HAP組，且隨著病情加重而升高，在死亡組患者中的水平高于存活組，提示BNP可能與HAP患者病情發(fā)展和預(yù)后相關(guān)，與盧家泉等研究結(jié)果相近。

疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估及預(yù)后的預(yù)測(cè)有助于患者家屬及醫(yī)生客觀地認(rèn)識(shí)患者的病情。對(duì)于HAP患者來說，如果ApoE水平出現(xiàn)進(jìn)行性升高或持續(xù)不下降，則表明感染狀況未得到有效控制，或者有新的感染發(fā)生，須要醫(yī)生給予有效的治療及干預(yù)，但須要注意的是免疫調(diào)節(jié)也是影響ApoE水平的因素之一，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)與其他臨床指標(biāo)結(jié)合判斷。PCT具有獨(dú)特的生物動(dòng)力學(xué)特性，其水平的升降均隨著機(jī)體炎癥的變化而變化，水平不斷上升表明患者預(yù)后不良，水平降低則表明感染得到有效控制。BNP的主要代謝途徑是肺循環(huán)，HAP患者病情加重時(shí)，肺部清除能力降低，進(jìn)而導(dǎo)致BNP水平升高。因此檢測(cè)ApoE、PCT及BNP水平對(duì)HAP患者的治療及預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，ApoE、PCT及BNP在HAP患者中的水平隨著病情的加重而升高，對(duì)HAP患者的病情判斷及預(yù)后評(píng)估具有一定的參考價(jià)值，臨床可通過檢測(cè)ApoE、PCT及BNP水平來判斷患者病情，評(píng)估治療效果，并及時(shí)更改治療方案，以改善患者預(yù)后。