靳瑾，梁燕敏，張穎，徐菁慧，王倩，楊士德，王旭

急性下壁心肌梗死是心肌梗死常見的一種癥狀，屬于高發(fā)危重癥［1］。有調(diào)查結(jié)果顯示，急性下壁心肌梗死有極高的發(fā)病率和病死率，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)［2］，若不及時(shí)治療易發(fā)展為緩慢型心律失常，導(dǎo)致低灌注、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生，增加無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率，從而降低治療效果。因此，臨床上及時(shí)明確急性下壁心肌梗死并進(jìn)行針對(duì)性治療，不僅可改善患者治療效果，還可提高患者生存質(zhì)量。急性下壁心肌梗死發(fā)病早期經(jīng)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）可快速開通梗死血管，使梗死范圍血液供應(yīng)得到恢復(fù)，挽救瀕死心肌組織［3］。既往急性下壁心肌梗死患者行急診PCI前植入臨時(shí)起搏器，具有預(yù)防性保護(hù)作用，但會(huì)增加心臟穿孔、心室顫動(dòng)等不良事件發(fā)生［4］。本研究旨在比較小劑量與常規(guī)劑量多巴胺聯(lián)合阿托品對(duì)行急診PCI的急性下壁心肌梗死患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至治療時(shí)間＜12 h者；（2）具備急診PCI適應(yīng)證；（3）肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶等心肌損傷標(biāo)志物升高較為明顯者；（4）心電圖出現(xiàn)病理性Q波或ST段抬高者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血小板減少及凝血疾病者；（2）近6個(gè)月內(nèi)有腦血管疾病史、創(chuàng)傷手術(shù)史或其他重大手術(shù)史者；（3）伴有大出血活動(dòng)期者；（4）合并心源性休克癥狀者；（5）既往心肌梗死病史者。

1.2 一般資料 選取2016年1月—2018年1月在滄州市人民醫(yī)院行急診PCI的急性下壁心肌梗死患者102例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)對(duì)急性下壁心肌梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。按照隨機(jī)分組原則將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組51例。對(duì)照組患者中男28例，女23例；年齡62～85歲，平均年齡（76.5±9.9）歲；發(fā)病至治療時(shí)間 40 min～11 h，平均發(fā)病至治療時(shí)間（8.2±1.4）h。觀察組患者中男31例，女20例；年齡60～85歲，平均年齡（74.3±9.5）歲；發(fā)病至治療時(shí)間為 30 min～10 h，平均發(fā)病至治療時(shí)間（7.3±1.1）h。兩組患者性別（χ2=0.231，P=0.325）、年齡（t=1.132，P=0.125）、發(fā)病至治療時(shí)間（t=0.232，P=0.521）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)滄州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.3 方法 兩組患者入院后均給予硫酸氫氯吡格雷片（Sanofi Winthrop Industrie 生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20180029）600 mg、阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）300 mg，并行冠狀動(dòng)脈造影檢查及急診PCI，根據(jù)患者情況進(jìn)行血栓抽吸、支架植入、球囊擴(kuò)張并給予替羅非班。對(duì)照組患者于冠狀動(dòng)脈造影檢查后給予常規(guī)劑量多巴胺（5 mg）聯(lián)合阿托品0.5 mg靜脈注射，而觀察組患者給予小劑量多巴胺（2 mg）聯(lián)合阿托品0.5 mg靜脈注射，其中多巴胺由亞邦醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)（國(guó)藥準(zhǔn)字H32023366），阿托品由江蘇漣水制藥有限公司生產(chǎn)（國(guó)藥準(zhǔn)字H32020166）。血管開通后出現(xiàn)心率、血壓降低者追加多巴胺、阿托品，心率、血壓仍降低者植入臨時(shí)起搏器。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效，以急診PCI后72 h各項(xiàng)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，心功能分級(jí)改善≥2級(jí)為顯效；急診PCI后72 h部分檢查指標(biāo)異常，心功能分級(jí)改善1級(jí)為有效；急診PCI后72 h各項(xiàng)檢查指標(biāo)與入院時(shí)相比無改善或出現(xiàn)加重、死亡為無效。

1.4.2 肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶 分別于急診PCI前后抽取兩組患者空腹外周靜脈血5 ml，置于無菌抗凝管30 min后3 000 r/min 離心 15 min（離心半徑 13 cm），留取上清液，在-70 ℃的冰箱保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)肌鈣蛋白I（試劑盒購(gòu)自上海超研生物科技有限公司），采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)肌酸激酶同工酶（試劑盒購(gòu)自南京建成生物有限公司），均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4.3 ST段回落幅度 兩組患者分別于急診PCI前后進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，檢查時(shí)患者取仰臥位并保持呼吸平穩(wěn)，紙速為50 mm/s，選擇3個(gè)清晰圖形計(jì)算ST段回落幅度平均值。

1.4.4 左心室射血分?jǐn)?shù) 采用HPSONOS 5500型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀檢測(cè)兩組患者急診PCI前及急診PCI后2周左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.4.5 血管再通時(shí)間、急診PCI后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間記錄兩組患者血管再通時(shí)間、急診PCI后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.6 急診PCI情況 記錄兩組患者急診PCI中冠狀動(dòng)脈再通、植入支架情況，替羅非班應(yīng)用情況，無復(fù)流、心室顫動(dòng)發(fā)生情況及臨時(shí)起搏器植入情況。無復(fù)流的判斷標(biāo)準(zhǔn)為植入支架或球囊擴(kuò)張后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)前向血流TIMI分級(jí)≤ 2 級(jí)［6］。

1.4.7 再住院情況 出院后對(duì)兩組患者進(jìn)行為期3個(gè)月電話及門診隨訪，記錄患者再住院情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=-0.647，P=0.517，見表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、ST段回落幅度、左心室射血分?jǐn)?shù) 急診PCI前兩組患者肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、ST段回落幅度、左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者急診PCI后肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶低于對(duì)照組，急診PCI后ST段回落幅度大于對(duì)照組，急診PCI后2周左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 血管再通時(shí)間、急診PCI后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間觀察組患者血管再通時(shí)間、急診PCI后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 急診PCI情況 兩組患者急診PCI中冠狀動(dòng)脈再通率、植入支架及應(yīng)用替羅非班者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者急診PCI中無復(fù)流、心室顫動(dòng)發(fā)生率及植入臨時(shí)起搏器者所占比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組患者血管再通時(shí)間、急診PCI后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）Table 3 Comparison of recanalization time，off-bed activity time after emergency PCI and hospital stays between the two groups

表3 兩組患者血管再通時(shí)間、急診PCI后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）Table 3 Comparison of recanalization time，off-bed activity time after emergency PCI and hospital stays between the two groups

組別 例數(shù) 時(shí)間（h）活動(dòng)時(shí)間（d）間（d）對(duì)照組 51 6.01±0.71 1.91±0.41 16.32±1.44觀察組 51 3.92±0.71 1.22±0.39 10.21±1.01 t值 5.885 4.562 7.213 P值 0.025 0.042 0.007

表4 兩組患者急診PCI情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of emergency PCI details between the two groups

2.5 再住院率 隨訪3個(gè)月對(duì)照組患者再住院11例，再住院率為21.6%；觀察組患者再住院3例，再住院率為5.9%。觀察組患者隨訪3個(gè)月再住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.293，P=0.021）。

表2 兩組患者急診PCI前后肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、ST段回落幅度及急診PCI前、急診PCI后2周左心室射血分?jǐn)?shù)比較（±s）Table 2 Comparison of cTnI，CK-MB and ST-segment resolution range before and after emergency PCI，LVEF before emergency PCI and 2 weeks after emergency PCI between the two groups

表2 兩組患者急診PCI前后肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、ST段回落幅度及急診PCI前、急診PCI后2周左心室射血分?jǐn)?shù)比較（±s）Table 2 Comparison of cTnI，CK-MB and ST-segment resolution range before and after emergency PCI，LVEF before emergency PCI and 2 weeks after emergency PCI between the two groups

注：PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

組別 例數(shù) 肌鈣蛋白I（g/L） 肌酸激酶同工酶（U/L） ST段回落幅度（mV） 左心室射血分?jǐn)?shù)（%）急診PCI前 急診PCI后 急診PCI前 急診PCI后 急診PCI前 急診PCI后 急診PCI前 急診PCI后2周對(duì)照組 51 6.21±0.32 7.58±0.65 14.95±1.83 11.64±1.43 2.11±0.12 0.14±0.05 40.33±1.25 45.32±2.52觀察組 51 6.13±0.43 5.23±0.34 11.64±1.01 8.52±1.35 2.15±0.11 0.28±0.08 41.02±1.31 52.33±3.52 t值 1.231 6.587 0.325 5.542 0.582 6.544 1.255 7.151 P值 0.213 0.010 0.185 0.025 0.589 0.011 0.059 0.008

3 討論

急性下壁心肌梗死患者房室傳導(dǎo)阻滯癥狀常以不同程度呈現(xiàn)，大部分是因右冠狀動(dòng)脈堵塞導(dǎo)致室間隔后1/3供血受到影響，周邊組織損傷而出現(xiàn)水腫，同時(shí)壓迫房室左右分支、房室結(jié)等，降低患者心率［7］。若出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)以及室性心動(dòng)過速等癥狀，則病情逐漸惡化。急診PCI是治療急性下壁心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其主要是借助導(dǎo)管技術(shù)達(dá)到有效疏通的目的，以改善心肌血流灌注情況。急診PCI在急性ST段抬高型心肌梗死患者中獲得較好的治療效果，可降低患者病死率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后［8］，但患者急診PCI后易出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩等不良事件，其原因主要包括以下3個(gè)方面：（1）急性下壁心肌梗死患者并發(fā)右心室梗死時(shí)會(huì)在一定程度上影響右心功能，進(jìn)而降低左心室前負(fù)荷及有效前向射血，從而降低血壓［9］；（2）急性下壁心肌梗死累及房室結(jié)或竇房結(jié)導(dǎo)致心動(dòng)過緩；（3）急診PCI在極短時(shí)間內(nèi)開通血管易導(dǎo)致心肌再灌注損傷，進(jìn)而導(dǎo)致迷走反射抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，最終引發(fā)心動(dòng)過緩、低血壓等不良事件，增加無復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。

臨床在開展急診PCI時(shí)均會(huì)采用常規(guī)植入臨時(shí)起搏器，以降低心動(dòng)過緩發(fā)生率，但尚未有研究明確該方法的優(yōu)勢(shì)及缺點(diǎn)。有研究顯示，臨時(shí)起搏器植入可誘發(fā)快速型心律失常發(fā)生，且還會(huì)出現(xiàn)心室顫動(dòng)等并發(fā)癥；若患者并發(fā)右心室心肌梗死，則會(huì)因急診PCI中張力過高、起搏導(dǎo)線位置不合理而導(dǎo)致心臟穿孔等并發(fā)癥［11］。雖然臨時(shí)起搏器對(duì)維持心率具有一定作用，但無法抗迷走反射，因此急診PCI中應(yīng)用臨時(shí)起搏器并不是控制不良事件發(fā)生的理想方式。

阿托品可緩解平滑肌痙攣，改善腺體分泌抑制以及循環(huán)抑制［12］。阿托品可通過抑制或興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)而達(dá)到興奮呼吸中樞、升高血壓等目的。相對(duì)于臨時(shí)起搏器，靜脈注射阿托品能夠有效穩(wěn)定血壓、提高心率等。多巴胺屬于兒茶酚胺類藥物，其受體主要包括α受體以及β腎上腺素受體，不同的藥物劑量可獲得不同藥理學(xué)反應(yīng)［13］。大劑量多巴胺對(duì)大部分血管床上靜脈、動(dòng)脈的α受體可產(chǎn)生激動(dòng)作用，進(jìn)而收縮血管，增加心臟負(fù)荷及外周阻力，阻礙患者病情恢復(fù)。小劑量多巴胺激動(dòng)冠狀動(dòng)脈、腎血管中DA1受體、突觸前膜DA2受體，擴(kuò)張血管，促進(jìn)血流。有研究表明，小劑量多巴胺聯(lián)合阿托品可將低心臟負(fù)荷，改善心肌缺血及心功能［14］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者臨床療效及急診PCI中冠狀動(dòng)脈再通率、植入支架及應(yīng)用替羅非班者所占比例間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組患者急診PCI后肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶低于對(duì)照組，急診PCI后ST段回落幅度大于對(duì)照組，急診PCI后2周左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，血管再通時(shí)間、急診PCI后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，急診PCI中無復(fù)流、心室顫動(dòng)發(fā)生率及植入臨時(shí)起搏器者所占比例低于對(duì)照組，提示與常規(guī)劑量多巴胺相比，小劑量多巴胺聯(lián)合阿托品不影響行急診PCI的急性下壁心肌梗死患者的臨床療效，但可更有效地減輕心肌損傷，改善心功能，縮短血管再通時(shí)間及住院時(shí)間，降低急診PCI中特殊技術(shù)應(yīng)用率、不良事件發(fā)生率，與既往研究結(jié)果基本相符［15］。本研究結(jié)果還顯示，隨訪3個(gè)月觀察組患者再住院率低于對(duì)照組，提示與常規(guī)劑量多巴胺相比，小劑量多巴胺聯(lián)合阿托品可更有效地降低行急診PCI的急性下壁心肌梗死患者短期再住院率。但本研究樣本量小，小劑量多巴胺聯(lián)合阿托品對(duì)行急診PCI的急性下壁心肌梗死患者的長(zhǎng)期影響等尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。