劉 艷

(山西省忻州市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心,山西 忻州034000)

子癇前期是一種危害較大的妊娠期疾病,主要分為早發(fā)型與晚發(fā)型兩種,發(fā)病時(shí)間越早,對母嬰的危害越大。早發(fā)型重度子癇前期通常是指在34孕周之前發(fā)生的子癇前期,主要臨床表現(xiàn)為妊娠高血壓及蛋白尿,隨著孕周的增加,血壓升高幅度增加,并伴隨不同程度的頭痛、頭暈及視物模糊等癥狀,該病發(fā)病較快、進(jìn)展迅速[1]。目前,解痙、降血壓、利尿、鎮(zhèn)靜等手段是治療早發(fā)型重度子癇前期的首選方式。硫酸鎂作為一種良好的解痙藥物,能有效預(yù)防驚厥發(fā)生,已在本病治療中廣泛應(yīng)用[2]。有研究發(fā)現(xiàn),早發(fā)型重度子癇前期引起的血液高凝狀態(tài)會(huì)影響重要器官及胎盤供血,導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。因此,改善血凝狀態(tài)成為治療早發(fā)型重度子癇前期的重點(diǎn)[3]。筆者采用低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂治療早發(fā)型重度子癇前期,分析其對患者妊娠結(jié)局的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年11月至2016年11月在忻州市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心治療的136例早發(fā)型重度子癇前期患者,按照奇偶數(shù)字抽簽法分為治療組與對照組,每組68例。治療組年齡22～35歲,平均(27.62±3.14)歲;初產(chǎn)婦51例,經(jīng)產(chǎn)婦17例;入院時(shí)收縮壓(162.2±11.2)mm Hg(1 k Pa＝7.5 mm Hg),舒張壓(103.4±9.8)mm Hg;孕周25～34周,平均(29.6±2.1)周。對照組年齡21～35歲,平均(28.13±3.09)歲;初產(chǎn)婦49例,經(jīng)產(chǎn)婦19例;入院時(shí)收縮壓(159.2±9.8)mm Hg,舒張壓(104.6±9.7)mm Hg;孕周25～34周,平均(30.1±1.9)周。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 妊娠時(shí)間25～34周,符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中早發(fā)型重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];對本研究知情同意,簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能衰竭者;伴有明顯頭痛等顱內(nèi)高壓癥狀者;嚴(yán)重精神功能障礙者;有腫瘤、腦外傷、血液病者;有慢性高血壓、腎炎等妊娠合并癥者。

2 治療方法

所有患者入院后每日進(jìn)行血壓、心率等檢測,對胎兒進(jìn)行B超、胎心及胎動(dòng)監(jiān)測。孕婦均左側(cè)位臥床休息,并按照早發(fā)型重度子癇前期常規(guī)治療方法給予鎮(zhèn)靜、吸氧、降血壓及促胎肺成熟治療。

2.1 對照組 將5 g硫酸鎂注射液(河北天成藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字20130913)加入20 mL 5%的葡萄糖溶液中,靜脈泵靜脈滴注,30 min滴注完畢,而后將15 g硫酸鎂注射液加入200 mL 5%的葡萄糖溶液中,靜脈泵靜脈滴注,滴注速度為30滴/min,每日硫酸鎂的用量為25～30 g,用藥至分娩前24 h。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣(葛蘭素史克公司,注冊證號(hào) H20120240),低分子肝素鈣5 000 I U皮下注射,每日1次;需擇期剖宮產(chǎn)、羊膜腔穿刺者,術(shù)前24 h停用低分子肝素鈣,緊急剖宮產(chǎn)為最后1次注射低分子肝素鈣后至少8 h后。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者治療前后的凝血指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶活酶時(shí)間(ATPP)]及纖溶指標(biāo)[血漿纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體(DD)],抽取患者周圍靜脈血測定。②比較兩組患者的分娩情況及并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、胎盤早剝、肝/腎功能損傷、低蛋白血癥)發(fā)生情況。③比較兩組新生兒的體質(zhì)量、胎齡、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心(NICU)時(shí)間、窒息及死亡情況。④觀察兩組患者治療過程中有無皮疹、腹瀉嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生,每兩周進(jìn)行血常規(guī)及尿常規(guī)檢查,觀察有無異常。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)凝血指標(biāo)及纖溶指標(biāo)比較 治療后,治療組PT、ATPP值均較治療前增高,FBG及DD水平均較治療前降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對照組4項(xiàng)指標(biāo)值治療前后比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,治療組PT、ATPP值高于對照組,FBG及DD水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組早發(fā)型重度子癇前期患者凝血指標(biāo)及纖溶指標(biāo)比較±s)

表1 兩組早發(fā)型重度子癇前期患者凝血指標(biāo)及纖溶指標(biāo)比較±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05

DD(mg/L)治療組 68 治療前 9.67±1.76 31.14±2.13 5.73±1.33 2.36±0.41治療后 13.09±1.23△▲ 36.86±1.32△▲ 3.07±1.26△▲ 1.52±0.11△▲對照組 68 治療前 9.79±1.41 31.01±3.07 5.81±1.24 2.29±0.45治療后 11.39±1.66 32.63±3.11 5.25±1.21 2.19±0.21組別 例數(shù) 時(shí)間 PT(s)APTT(s)FBG(g/L)

(2)分娩情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組剖宮產(chǎn)率及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組早發(fā)型重度子癇前期患者分娩情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

(3)新生兒結(jié)局比較 治療組新生兒體質(zhì)量、胎齡均大于對照組,入住NICU時(shí)間、窒息率及死亡率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組早發(fā)型重度子癇前期新生兒結(jié)局比較

(4)不良反應(yīng)比較 兩組在治療過程中均無皮疹、蛋白尿、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

早發(fā)型重度子癇前期是最為嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病,其發(fā)生率在妊娠高血壓中占0.9%[5],具有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速及母嬰結(jié)局差的特點(diǎn),早期主要表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿,隨著妊娠進(jìn)展出現(xiàn)眼花、頭痛及腹脹等癥狀,具體發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。有研究發(fā)現(xiàn),早發(fā)型重度子癇前期病理生理變化主要是胎盤灌注減少,以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起各個(gè)器官受累[6]。當(dāng)患者機(jī)體的滋養(yǎng)細(xì)胞受到侵襲后,會(huì)影響胎盤血管重塑,導(dǎo)致胎盤淺著床。胎盤灌注減少,進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺血缺氧,加重氧化應(yīng)激損傷。氧化應(yīng)激使一些脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物和毒性因子釋放,導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及細(xì)胞功能障礙,進(jìn)一步促進(jìn)縮血管物質(zhì)產(chǎn)生,導(dǎo)致小血管痙攣,而血管痙攣又會(huì)導(dǎo)致胎盤灌注減少,進(jìn)一步加重病情[7]。降血壓、解痙攣是治療早發(fā)型重度子癇前期的主要手段。近期研究發(fā)現(xiàn),在這一過程中造成的血管內(nèi)皮損傷會(huì)破壞血管的完整性,激活凝血系統(tǒng),進(jìn)而引起凝血功能異常[8]。因此抗凝治療對早發(fā)型重度子癇前期同樣具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后患者的PT、ATPP值顯著高于對照組,而FBG及DD水平顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中,PT和APTT是重要的凝血指標(biāo),可以反映機(jī)體的凝血狀態(tài),當(dāng)兩項(xiàng)指標(biāo)值下降時(shí),表示機(jī)體處于凝血狀態(tài),血栓的發(fā)生率較高;FBG及DD是重要的纖溶指標(biāo),可以反映纖溶活性,FBG可在凝血酶的作用下變?yōu)槔w維蛋白,提高全血黏度,而DD通常只存在于血栓形成引起的繼發(fā)性纖溶過程,是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。以往有研究顯示,低分子肝素對已形成的血栓沒有溶栓作用,但能抑制新血栓形成及剛形成的小血栓進(jìn)一步發(fā)展,避免再發(fā)生微循環(huán)障礙和淤積[9]。本研究結(jié)果表明,低分子肝素鈣能有效改善機(jī)體的血凝狀態(tài),增加纖溶活性。

硫酸鎂具有抑制神經(jīng)系統(tǒng)的作用,能阻斷鈣離子通道,降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,解除血管痙攣,預(yù)防抽搐,控制血壓[10]。其已被大量研究證明是一種首選的解痙降壓藥物,在早發(fā)型重度子癇前期治療中廣泛應(yīng)用。因此,低分子肝素鈣和硫酸鎂聯(lián)合應(yīng)用既可以改善早發(fā)型重度子癇前期孕婦的凝血狀態(tài),又可起到解痙降壓作用。

本研究中,兩組患者在分娩過程中均出現(xiàn)了不同程度的產(chǎn)后出血、胎盤早剝、肝/腎功能損傷、低蛋白血癥等。治療組剖宮產(chǎn)率及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組,并且新生兒體質(zhì)量、胎齡均大于對照組,入住NICU時(shí)間、窒息率及死亡率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明使用低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂治療可顯著改善早發(fā)型重度子癇前期患者的妊娠結(jié)局,降低并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者治療過程中均無皮疹、蛋白尿、粒細(xì)胞減少等情況發(fā)生,表明用藥安全性良好。

綜上所述,低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂能顯著改善早發(fā)型重度子癇前期患者凝血狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生率及嬰兒死亡率,改善妊娠結(jié)局,安全性好,值得臨床推廣。