陳葉群 陳紅云 劉軍 鐘露斌

【摘 要】目的：觀察精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后患者康復(fù)效果的影響。方法：將70例單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，在心理指導(dǎo)、疼痛管理、睡眠管理、圍手術(shù)期飲食管理、快速康復(fù)、出院指導(dǎo)等方面實(shí)施更加精細(xì)化護(hù)理干預(yù)方案。比較2組患者不同護(hù)理措施下膝關(guān)節(jié)疼痛改善、功能性恢復(fù)及住院時(shí)間和滿(mǎn)意度方面情況。結(jié)果：觀察組患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、紐約特種外科醫(yī)院（HSS）功能評(píng)分、滿(mǎn)意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：精細(xì)化護(hù)理干預(yù)方案可以有效減輕單髁置換術(shù)后患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高滿(mǎn)意度，值得臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；單髁置換術(shù)；精細(xì)化管理；護(hù)理干預(yù)；康復(fù)

全球老齡化時(shí)代的到來(lái)，加上各種不良因素導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈明顯增加的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了患者的生命質(zhì)量。目前，單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）已經(jīng)成為一種新型治療單間室膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，可以緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)[1]。隨著精細(xì)化管理在臨床運(yùn)用越來(lái)越多[2]，常規(guī)化護(hù)理已不足以滿(mǎn)足單髁置換術(shù)后快速康復(fù)的需求[3-4]，近年來(lái)廣東省中醫(yī)院對(duì)單髁置換患者采用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，能有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年10月在廣東省中醫(yī)院骨三科行單髁置換術(shù)的患者70例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組男13例，女22例；年齡57～76歲，平均（67.00±8.52）歲；體質(zhì)量48～88 kg，平均（65.81±13.50）kg；病程3～10年，平均6.72年；屈曲攣縮平均8.13°，內(nèi)翻平均11.12°。對(duì)照組男12例，女23例；年齡55～74歲，平均（64.60±10.70）歲；體質(zhì)量49～90 kg，平均（64.94±8.81）kg；病程4～12年，平均6.56年；屈曲攣縮平均7.96°，內(nèi)翻平均10.93°。2組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、病程、屈曲攣縮等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1995年的骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①單間室骨關(guān)節(jié)炎患者；②前后交叉韌帶完整，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 > 90°，屈曲攣縮 < 10°，內(nèi)翻畸形 < 15°，外翻 < 10°；③X線片提示僅有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙病變，髕股關(guān)節(jié)良好，未見(jiàn)髕骨脫位，膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位片示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙能張開(kāi)，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)狹窄，或者示外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨厚度正常，前交叉韌帶完整；④經(jīng)保守治療失敗選擇行單髁置換手術(shù)；⑤簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①過(guò)度肥胖者；②明顯膝前痛，有多間室的骨關(guān)節(jié)炎癥狀者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④X線片示外側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，外側(cè)間室和髕骨關(guān)節(jié)軟骨缺失或前交叉韌帶缺失者；⑤合并有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或癌癥患者；⑥近期有感染病史者。

2 方 法

2.1 護(hù)理方法 2組均實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，包括入院后護(hù)士口頭方式進(jìn)行簡(jiǎn)單的入院宣教、病情告知、生命體征監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)生活護(hù)理、術(shù)后引流管固定管理、疼痛管理、基本病情的觀察、指導(dǎo)日常生活的飲食及術(shù)后功能鍛煉、出院指導(dǎo)等常規(guī)化護(hù)理[5]。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上按照快速康復(fù)要求實(shí)行精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。

2.1.1 心理指導(dǎo) 改變傳統(tǒng)護(hù)理單純告知的形式，觀察組需要進(jìn)行個(gè)性化心理指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)患者病史，用簡(jiǎn)單明了、通俗易懂的語(yǔ)言及采用多媒體播放的形式告知手術(shù)相關(guān)情況，并介紹成功案例取得患者的合作，讓患者處在被尊重、有安全感的氣氛中。

2.1.2 疼痛管理 護(hù)士主動(dòng)參與到無(wú)痛病房的管理中，改變以往被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士需要同醫(yī)生緊密配合，及時(shí)記錄好患者圍手術(shù)期疼痛狀況，包括疼痛部位、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度，以及使用藥物后情況。當(dāng)患者疼痛評(píng)分不低于4分時(shí)需要告知主管醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者情況加藥。

2.1.3 睡眠管理 對(duì)照組運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合模式改善患者睡眠，如加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，評(píng)估失眠原因，早期預(yù)見(jiàn)睡眠障礙，做好疼痛護(hù)理、體位護(hù)理、環(huán)境管理和心理疏導(dǎo)外，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上還需要運(yùn)用肢體按摩、耳穴壓豆、中藥熱奄包外敷等中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)使用藥物幫助患者改善睡眠質(zhì)量。

2.1.4 圍手術(shù)期飲食管理 常規(guī)術(shù)前術(shù)后禁食、禁飲6 h，觀察組術(shù)前2 h指導(dǎo)患者飲用適量富含碳水化合物的飲料，術(shù)后腸鳴音及吞咽動(dòng)作恢復(fù)可少量飲水。

2.1.5 快速康復(fù) 倡導(dǎo)個(gè)性化的康復(fù)方案，以患者為中心，精細(xì)管理，貼心服務(wù)，注重超前、快速康復(fù)，術(shù)前教會(huì)患者功能鍛煉，突出中醫(yī)特色護(hù)理以及功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化。常規(guī)護(hù)理術(shù)后

第1天開(kāi)始肌肉功能訓(xùn)練，術(shù)后第2～3天開(kāi)始下地；觀察組麻醉清醒后即開(kāi)始股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)及踝泵練習(xí)，術(shù)后6 h在護(hù)士指導(dǎo)下扶助行器下地行走。

2.1.6 出院指導(dǎo) 對(duì)照組：告知患者出院后定期門(mén)診復(fù)診，時(shí)間為術(shù)后1，3，6，12個(gè)月需回院復(fù)查；按醫(yī)囑規(guī)范用藥；穿壓力襪，最少2個(gè)月；術(shù)口未拆線者，2～3 d傷口換藥，術(shù)后10～14 d

予傷口拆線，拆線后5～7 d后方可濕水；避免行患肢負(fù)重運(yùn)動(dòng)及提重物，不建議爬山、爬樓梯、深蹲等；繼續(xù)加強(qiáng)雙下肢股四頭肌功能鍛煉，增強(qiáng)患肢肌力，以減少患膝負(fù)重、磨損和假體松動(dòng)的概

率[6]。觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上告知患者一些其他情況：要進(jìn)行其他手術(shù)，如拔牙，應(yīng)告知醫(yī)生，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染；出院后出現(xiàn)感冒發(fā)熱、牙齦炎等均需回院復(fù)查，檢查患膝情況；出院后膝部傷口出現(xiàn)熱腫時(shí)及時(shí)予冰敷，如不能緩解及時(shí)回院復(fù)診；出現(xiàn)患肢腫脹，抬高患肢并減少下地行走，仍不能減輕時(shí)需及時(shí)復(fù)查。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分 VAS評(píng)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：無(wú)痛，0分；輕微疼痛，1～3分，不影響睡眠；中度疼痛，4～6分，疼痛影響睡眠，能忍受；重度疼痛，7～9分，疼痛難忍，影響食欲和睡眠；極痛，10分。對(duì)術(shù)前及術(shù)后第1，3，7天2組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。

2.2.2 紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分 按照HSS評(píng)分[8]對(duì)2組患者治療前和出院時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。

2.2.3 住院時(shí)間及患者滿(mǎn)意度 比較2組患者的住院時(shí)間，同時(shí)對(duì)2組患者采用院內(nèi)自行設(shè)計(jì)的出院患者滿(mǎn)意度量表[9-10]進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查。

2.2.4 并發(fā)癥 觀察并記錄2組并發(fā)癥情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 2組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較，觀察組術(shù)后第1，3，7天VAS評(píng)分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分比較 出院時(shí)

及術(shù)后1年，觀察組患者的HSS評(píng)分改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 2組患者住院時(shí)間和滿(mǎn)意度比較 2組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3.4 并發(fā)癥情況 觀察組及對(duì)照組術(shù)后各發(fā)現(xiàn)1例術(shù)后傷口愈合不良，通過(guò)換藥及紅外線照射均愈合。

4 討 論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，膝骨關(guān)節(jié)炎成為了常見(jiàn)關(guān)節(jié)疾病。目前，UKA對(duì)于內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，能解除病痛，使患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)[1，11]。行之有效的護(hù)理是保證患者健康恢復(fù)的前提，隨著精細(xì)化管理和快速康復(fù)理念在骨科的廣泛運(yùn)用[2，4，12]，倡導(dǎo)個(gè)性化、綜合化和精細(xì)化的護(hù)理顯得尤為重要。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外一系列研究也表明，圍手術(shù)期個(gè)性精細(xì)化護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)患者的快速康復(fù)[4，12-17]。

陳珍珍等[16]指出，個(gè)體化積極心理干預(yù)能有效減少合并抑郁或焦慮患者術(shù)后對(duì)疼痛的感受，加速該類(lèi)患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)個(gè)體化術(shù)前精細(xì)評(píng)估患者心理狀況，采取積極心理護(hù)理干預(yù)能起到良好的術(shù)后效果。顏靜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)無(wú)痛化病房建立，能有效緩解患者疼痛，增加康復(fù)信心?！吨袊?guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)》[4]指出，通過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的圍手術(shù)期管理（心理指導(dǎo)、疼痛管理、睡眠管理、飲食管理等）使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，增加患者的舒適度及滿(mǎn)意度，能夠促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。研究也發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)及更加精細(xì)的出院指導(dǎo)能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)，提高出院患者的遵醫(yī)行為，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3，15，18]。本研究結(jié)果同文獻(xiàn)相似，按照快速康復(fù)的需求，通過(guò)精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，運(yùn)用綜合護(hù)理干預(yù)手段，發(fā)現(xiàn)在VAS評(píng)分、HSS評(píng)分及住院滿(mǎn)意度方面，觀察組與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）。筆者認(rèn)為，原因在于精細(xì)化護(hù)理干預(yù)方案，既不缺個(gè)性化的指導(dǎo)，也有系統(tǒng)化的護(hù)理，不僅符合精細(xì)化管理的要求，與當(dāng)前骨科快速康復(fù)理念也非常契合，容易得到患者支持。至于住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），筆者考慮主要是大部分患者出院拆線，加之出院原因受多因素影響，并不能作為康復(fù)指標(biāo)之一。

總之，本研究結(jié)果表明，精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可減輕患者UKA術(shù)后疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高滿(mǎn)意度，加速患者術(shù)后康復(fù)，值得推廣和運(yùn)用。

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收稿日期：2018-06-14；修回日期：2018-10-06