王春艷 韓萍 紀冬 馬麗君 王晶晶 邵清 陳國鳳

文獻報道，24.6%～61.9%的ALT正常或者輕度異常(<2×ULN)的慢性HBV感染患者中存在顯著的肝臟炎癥或者肝纖維化[1-3]。因此，對于ALT正常或者輕度異常的慢性HBV感染者，有必要尋找敏感性及特異性更好的無創(chuàng)診斷模型來反映肝臟的炎癥程度，從而盡量減少肝穿刺。血清高爾基體蛋白73(Golgi protein 73,GP73)曾被用于原發(fā)性肝癌的早期診斷[4-5]，但越來越多的證據(jù)表明GP73已不適宜作為肝細胞癌的診斷指標[6]，而是與慢性肝病的進展有關(guān)[7-8]。本文重點分析ALT<2×ULN慢性乙型肝炎患者的GP73與肝臟炎癥的相關(guān)性，進一步構(gòu)建無創(chuàng)診斷模型，為此類患者早期開展抗病毒治療減少肝穿刺提供幫助。

資料和方法

一、研究對象

選取2016年8月至2017年8月在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心就診的慢性HBV感染初治患者422例，男308例，女114例，年齡18～70歲。納入標準：①HBsAg陽性>6個月；②未接受抗病毒治療的慢性HBV 感染者，診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[9]。排除標準：①6個月內(nèi)服用過抗病毒藥物的慢性HBV 感染者；②合并其他類型肝病，如丙型肝炎、甲型肝炎及戊型肝炎者；③合并酒精性、自身免疫性肝病或者藥物等其他原因引起肝損傷的患者；④嚴重心臟、肺臟、腎臟疾病患者；⑤肝癌以及其他系統(tǒng)惡性腫瘤患者。

二、檢測方法

(一)血清GP73以及常規(guī)血清學檢測：血清GP73的測定采用ELISA，試劑盒由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供。肝穿刺當日同時檢測血清學指標包括肝功能、血常規(guī)及病毒學指標。

(二)肝活組織檢查 采用超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺，由經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生進行，使用16G活檢針采集肝組織，長度>15 mm，置于10%中性甲醛中固定，石蠟包埋、連續(xù)切片后常規(guī)作蘇木精伊紅及網(wǎng)狀纖維和(或)Masson三色染色，由2位病理醫(yī)師雙盲法閱片，肝組織炎癥分級和纖維化分期標準參照《病毒性肝炎防治方案》[10]。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0、GraphPad Prism 6以及MedCalc 11.4軟件分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標準差)表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。采用Spearman等級相關(guān)進行相關(guān)性檢驗。診斷實驗的評價使用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析。采用二元Logistic回歸對肝臟炎癥損傷因素構(gòu)建方程，以最大程度提高敏感度及特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、入選患者的臨床特征

慢性HBV感染的初治患者422例中，ALT<2×ULN患者222例，男性154例，女性68例。ALT≥2×ULN患者200例，男性154例，女性46例。兩組患者在年齡、AST以及GP73水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。ALT<2×ULN的患者全部進行肝活組織檢查，其中具有顯著肝臟炎癥(≥G2)的患者57例，占25.7%，顯著肝纖維化(≥S2)的患者110例，占49.5%。見表1。

表1 入選患者的一般特征

二、ALT<2×ULN的CHB患者中GP73與肝組織病理炎癥的相關(guān)性分析

222例ALT<2×ULN的CHB患者中，血清GP73的水平伴隨肝臟炎癥程度增加而逐漸升高，Spearman等級相關(guān)分析表明，血清GP73與肝組織病理的炎癥具有良好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.405，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見圖1A。222例患者中具有顯著肝臟炎癥(≥G2)及顯著纖維化(≥S2)的患者分別為57例(25.7%)、110例(49.5%)，顯著肝臟炎癥組(≥G2)的GP73水平(114.7 ng/mL)高于無明顯肝臟炎癥組(41.63 ng/mL)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見圖1B。血清GP73同樣可以預測ALT正常的慢性HBV感染者中顯著的肝臟炎癥(≥G2)，針對上述222例患者分層分析發(fā)現(xiàn)，其中134例ALT正常的HBV感染者中具有顯著肝臟炎癥(≥G2)共21例，占15.7%，顯著肝臟炎癥組(≥G2)的GP73水平(105.4 ng/mL)同樣高于無明顯肝臟炎癥組(G0-G1)(39.91 ng/mL)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見圖2。

圖1 222例ALT <2ULN的慢性乙型肝炎患者GP73與肝組織病理炎癥的相關(guān)性分析

圖2 134例ALT正常的慢性HBV感染者GP73與肝組織病理炎癥的相關(guān)性分析

三、GP73聯(lián)合AST的無創(chuàng)診斷模型對于ALT<2×ULN的CHB患者顯著肝臟炎癥的診斷性能分析

對ALT<2×ULN的CHB患者，以GP73、ALT、AST 3種反映肝臟炎癥的參數(shù)進行任意組合，采用二元Logistic回歸方法建立方程并繪制ROC曲線，結(jié)果顯示GP73聯(lián)合AST具有最高的AUROC，其計算公式為：GP73&AST= 0.011×GP73+0.061×AST。新參數(shù)GP73&AST診斷CHB患者顯著肝臟炎癥(≥G2)的效能明顯優(yōu)于單獨應用GP73、ALT以及AST，AUROC分別為0.836、0.756、0.725、0.808，其敏感度、特異度分別為75.44%、80.61%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

四、GP73聯(lián)合AST對于ALT<2×ULN的CHB患者抗病毒治療的預警價值

采用新構(gòu)建的GP73聯(lián)合AST無創(chuàng)診斷模型，對ALT<2×ULN的CHB患者繪制臨床診療路線圖，該模型可以使80.6%(175/222)的CHB患者避免行肝活檢。當GP73聯(lián)合AST的界值≤2.88時，可以準確排除90.5%(133/147)無明顯肝臟炎癥(

表2 GP73、ALT以及GP73聯(lián)合AST診斷顯著肝臟炎癥的效能分析

注：AUROC為ROC曲線下面積；95%CI為95%可信區(qū)間；PPV為陽性預測值；NPV為陰性預測值；*與GP73、ALT比較P<0.05

圖3 GP73聯(lián)合AST對于ALT<2×ULN的慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的預警價值

討 論

我國指南推薦對于ALT持續(xù)升高≥2×ULN的CHB患者，符合條件應進行抗病毒治療，而對于ALT持續(xù)處于1～2×ULN的患者，建議行肝活檢，若達到明顯的肝臟炎癥(2級以上)或者纖維化后再行抗病毒治療[9]。然而作為評價肝臟炎癥程度的ALT并不能總是準確地反映肝臟的炎癥程度。本研究發(fā)現(xiàn)，在ALT<2×ULN的CHB患者中，存在顯著肝臟炎癥(≥G2)及纖維化(≥S2)的比例分別為25.7%、49.5%，在ALT正常的CHB者中達到顯著肝臟炎癥的患者占15.7%，顯著肝纖維化的患者占45.52%，與文獻報道一致[1-3]。因此，單純以ALT水平評價肝臟炎癥程度進而指導抗病毒治療存在一定的局限性。肝活組織檢查作為金標準能夠準確地反映肝臟的炎癥及纖維化程度，但存在抽樣誤差，且具有有創(chuàng)性以及較多的并發(fā)癥[11-13]，使得大多數(shù)患者不能接受，從而延誤了抗病毒治療的時機，增加了疾病進展至肝硬化甚至肝癌的風險。對于ALT<2×ULN的CHB患者有必要尋找敏感性及特異性更好、易于推廣且適用于長期隨訪的無創(chuàng)診斷方法，從而替代肝穿刺已經(jīng)成為當前研究的熱點及難點之一。

本研究發(fā)現(xiàn)ALT≥2×ULN的CHB患者的GP73水平顯著高于ALT<2×ULN的患者，ALT<2×ULN的患者血清GP73的水平伴隨肝臟炎癥程度增加而逐漸升高，與肝組織病理的炎癥程度呈正相關(guān)。ALT正?；?2×ULN的CHB者，血清GP73均可用于預測顯著的肝臟炎癥(≥G2)，多變量Logistic回歸分析也證實了血清GP73是預測肝臟炎癥的獨立因素。文獻報道，GP73與CHB患者的肝臟炎癥具有相關(guān)性，可以預測轉(zhuǎn)氨酶正常的HBV攜帶者中的2級以上肝臟炎癥，以及用于抗病毒治療預后的監(jiān)測，也有學者認為GP73可以評價慢加急性肝衰竭的短期預后[14-17]。Tianhui等[6]的研究結(jié)果認為GP73已不適合作為肝癌的血清學診斷指標，而是與肝臟炎癥及纖維化程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，ALT輕度異常的CHB患者，GP73可以作為反映肝臟炎癥的血清學標志物，在一定程度上彌補了此類患者ALT檢測的不足。

本研究還建立了GP73聯(lián)合AST的新的無創(chuàng)診斷模型，該模型的AUROC明顯高于單獨的ALT或GP73，在特異度無明顯下降的情況下大大提高了診斷的敏感度?；谝陨辖Y(jié)果，繪制了針對ALT<2×ULN的CHB患者的臨床診療路線圖，該模型可以使80.6%的CHB患者避免行肝活檢。當GP73聯(lián)合AST的界值≤2.88時，可以準確排除90.5%無明顯肝臟炎癥(

總之，GP73是評估CHB患者肝臟炎癥的新的生物學標志物，采用GP73聯(lián)合AST的無創(chuàng)診斷模型能夠更準確預測顯著肝臟炎癥，替代肝穿刺，用以判定ALT在2倍正常值以下的患者是否須進行抗病毒治療，值得臨床推廣。